Tilsyn med plejeområdet

Få overblik over, hvordan et sundhedsfagligt tilsyn foregår på plejeområdet. Find målepunkterne, som vi anbefaler, I læser, inden vi kommer på besøg. Plejeområdet omfatter offentlige og private plejecentre, hjemmepleje, hjemmesygepleje, midlertidige pladser, sygeplejeklinikker, rehabilitering og akutfunktioner.

Sådan foregår det sundhedsfaglige tilsyn

Vi anbefaler, at I læser målepunkterne, men ellers kræver et tilsynsbesøg ingen særlig forberedelse. De tilsynsførende kommer for at observere den faglige standard, som den plejer at være.

Målepunkter er udgangspunktet for, hvad vi fokuserer på ved tilsynene, og for hvert målepunkt har vi defineret en række krav for at præcisere, hvad målepunktet drejer sig om.

Inden tilsynet

  • I modtager et varslingsbrev minimum 6 uger før tilsynet.
  • I varslingsbrevet beskrives bl.a., hvad grunden til tilsynet er, og hvem der skal være tilstede fra behandlingsstedet og hvor lang tid tilsynet vil vare. Man kan også se hvilke målepunkter, som vil blive anvendt, og dermed hvad vi vil undersøge ved tilsynet.
  • Varsling muliggør, at ledelsen er til stede under hele tilsynet, og at relevant personale kan deltage i nødvendigt omfang, ligesom behandlingsstedet med det samme kan gå i gang med at rette op på eventuelle utilfredsstillende forhold og dermed forbedre patientsikkerheden inden tilsynet.
  • Vi kan udføre uvarslede tilsynsbesøg. Det kan bl.a. ske, hvis vi vurderer, at formålet med tilsynet vil være forspildt ved varsling, hvis der er afgørende hensyn til private eller offentlige interesser, eller hvis der er tale om meget alvorlige forhold, som gør det nødvendigt at udføre et tilsynsbesøg øjeblikkeligt.
  • Vi følger varslingsreglerne i retssikkerhedsloven ved undersøgelse af private lokaliteter, som anvendes til beboelse, og andre rum, der ikke er offentligt tilgængelige, f.eks. undersøgelses- og behandlingsrum,, baglokaler, vagtrum m.v.

Tilsynsbesøget

Tilsynet starter med en indledende samtale, som regel med behandlingsstedets ledelse eller den virksomhedsansvarlige læge/tandlæge. Ved samtalen forklarer den tilsynsførende bl.a., hvad formålet med tilsynet er.

Efter samtalen gennemføres selve tilsynet som en blanding af observation, interview med personale og gennemgang af materiale, fx journaler. Der rundes af med en tilbagemelding til behandlingsstedet. Hvis der er anmærkninger, vil I få at vide, hvad I skal gøre.

Efter tilsynet

De fleste tilsynsbesøg slutter, når vi har udfærdiget jeres tilsynsrapport, som vi offentliggør her på hjemmesiden. I placeres i én af fire kategorier, der vurderes ud fra, om der er ingen, mindre, større eller kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden. Læs mere om hvad kategorierne betyder

I de tilfælde, hvor tilsynet afslører større problemer, fortsætter processen, hvilket kan medføre genbesøg eller sanktioner.

Målepunkter

Målepunkterne anvendes ved tilsyn på plejecentre, hjemmepleje, sygeplejeklinikker, akutfunktioner og midlertidige pladser. Alle tilsyn vil indeholde elementer af observation, interview og gennemgang af skriftligt materiale.

Hent målepunkterne 2023 som PDF

Hent målepunkterne 2024 som PDF

Nedenfor er beskrevet 2024-målepunkterne

Ved interview af ledelse og personale skal det fremgå:

  • at der er fastlagte arbejdsgange for undersøgelse, behandling og pleje, herunder for eventuelle komplikationer og akutte tilstande, og at personalet er instrueret i de fastlagte arbejdsgange
  • at personalet for de forskellige faggrupper har de nødvendige kompetencer til at varetage behandlingsstedets sundhedsfaglige opgaver, herunder vikarer, ufaglærte, elever og studerende
  • at ledelsen sikrer, at arbejdet udføres i overensstemmelse med behandlingsstedets instrukser herunder:
    • at personalet er oplært og har adgang til relevante instrukser:
      - Instruks for ansvar- og kompetenceforhold
      - Instruks vedrørende pludselig opstået sygdom og ulykke
      - Instruks for fravalg af livsforlængende behandling
      - Instruks for medicinhåndtering
      - Instruks for sundhedsfaglig dokumentation/journalføring
      - Instruks for hygiejne, herunder forebyggelse af infektioner og spredning af smitsomme sygdomme
      - Nødprocedurer ved systemnedbrud

    • at personalet kender og anvender behandlingsstedets sundhedsfaglige instrukser
    • at personalet er oplært i journalføring samt, at der er afsat tid til journalføring og at journalføringen er tidstro
    • at journalen føres systematisk, overskuelig og entydig
    • at notaterne er tilgængelige for de sundhedspersoner, der deltager i pleje og behandling af patienterne.

Referencer

Bekendtgørelse af sundhedsloven (Kapitel 1, §3a)

Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler

Vejledning om sygeplejefaglig journalføring (Til personale der varetager sygeplejefaglige opgaver)

Vejledning om udfærdigelse af instrukser

Ved interview af ledelsen og personalet skal det fremgå, at der er en praksis for i nødvendigt omfang:

  •  at foretage en vurdering af patientens aktuelle problemer og risici med udgangspunkt i de 12 sygeplejefaglige problemområder
  • at foretage en revurdering af patientens aktuelle problemer og risici ved ændringer i patientens tilstand
  • at lægge en plan for pleje og behandling i forhold til patientens aktuelle problemer og risici
  • at følge op på- og evaluere planlagt pleje og behandling
  • at opdatere planen for pleje og behandling ved ændringer
  • at sikre kendskab til aftaler med behandlingsansvarlige læger om patientens behandling, opfølgning og kontrol.

Referencer

Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler

Vejledning om sygeplejefaglig journalføring

Bekendtgørelse af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed

Ved gennemgang af journalen skal det fremgå:

  • at patientens aktuelle problemer og risici er beskrevet i nødvendigt omfang
  • at de aktuelle problemer og risici er revurderet ved ændringer i patientens tilstand.

 De 12 sygeplejefaglige problemområder:

  1.  Funktionsniveau, fx evne til daglig livsførelse.
  2. Bevægeapparat, fx evne til at bevæge sig omkring, muskeltonus, fald.
  3. Ernæring, fx appetit, tørst, kvalme, opkastning, aspirat, gylp, vægt, nedsat tyggefunktion, smerter i munden.
  4. Hud og slimhinder, fx forandringer og lidelser fra hud, slimhinder og andet væv, hudens udseende, kløe, tænder, protese, sår.
  5. Kommunikation, fx mentalt, bevidsthedsniveau, evne til at forstå, evne til at gøre sig forståelig, evne til at anvende kropssprog.
  6. Psykosociale forhold, fx abstinenser, adfærd, følelsesmæssig tilstand, mestring, misbrug, motivation, netværk, relationer, værdier, livsanskuelse, psykose/virkelighedsopfattelse, selvskade.
  7. Respiration og cirkulation, fx respirationslyde, respirationsmønstre, hostekraft, ekspektorat, hudtemperatur, hudfarve, hydreringstilstand, ødem, blodtryk, cirkulationsproblemer.
  8. Seksualitet, køn og kropsopfattelse fx pubertet, seksualfunktion, fertilitet, menstruation, graviditet, fødsel, barsel.
  9. Smerter og sanseindtryk, fx smertescore, smertelokalisation, smertetype, smertemønster, lindrende/provokerende faktorer, høresans, lugtesans, følesans, synssans, smagssans.
  10. Søvn og hvile, fx søvnmønster, varighed af søvn, træthed, energi.
  11. Viden og udvikling, fx helbredsopfattelse, hukommelse, kognitiv formåen, modenhed, vidensniveau.
  12. Udskillelse – tarmfunktion og vandladning, fx flatus, afføringstrang, afføringsmønster, afføringsudseende, afføringslugt, vandladningstrang, urinens udseende, vandladningsmønster.

Referencer

Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.)

Vejledning om sygeplejefaglig journalføring (Til personale der varetager sygeplejefaglige opgaver)

Bekendtgørelse af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed

Ved gennemgang af journalen skal det fremgå:

  • at journalen indeholder en beskrivelse af aktuel pleje og behandling, samt opfølgning og evaluering heraf
  • at journalen indeholder en beskrivelse af aftaler med behandlingsansvarlige læge om patientens behandling, opfølgning og kontrol
  • at der er dokumentation for, at aftaler med den behandlingsansvarlige læge følges, vedrørende patientens behandling, opfølgning og kontrol.

Referencer

Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.)

Vejledning om sygeplejefaglig journalføring (Til personale der varetager sygeplejefaglige opgaver)

Bekendtgørelse af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (Kapitel 5, § 17)

Ved gennemgangen af medicinlisterne skal det fremgå:

  •  at de føres systematisk og entydigt
  • at der er overensstemmelse mellem medicinordinationen/Fælles Medicinkort (FMK) og den aktuelle medicinliste
  • at der er dato for ordinationen (dag, måned, år), ændring i ordinationen og/eller seponering
  • at der er behandlingsindikation for den medicinske behandling
  • præparatets aktuelle handelsnavn, dispenseringsform og styrke
  • hvem der administrerer medicinen, herunder om patienten er selvadministrerende
  • enkeltdosis og maksimal døgndosis for pn-medicin
  • ordinerende læges navn/afdeling.

Det skal fremgå af journalen:

  • hvem der har dispenseret og administreret ikke-dispenserbar medicin, og hvornår.

Referencer

Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler

Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.)

Korrekt håndtering af medicin - Et værktøj for plejecentre, hjemmepleje, hjemmesygepleje, bosteder m.v.

Risikosituationslægemidler – En guide til sikker medicinhåndtering

Ved gennemgang af medicinbeholdningen vurderes det, om håndteringen og opbevaringen opfylder følgende:

  • Den ordinerede medicin findes i patientens medicinbeholdning
  • Der er overensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinlisten og antallet af tabletter i doseringsæskerne/poserne
  • Dispenseret pn-medicin er doseret i ordinerede doser og mærket med patientens navn, personnummer, præparatets navn, styrke og dosis, samt dato for dispensering og medicinens udløbsdato
  • Doseringsæsker og andre beholdere med dispenseret medicin er mærket med patientens navn og personnummer
  • Medicinen er opbevaret korrekt, forsvarligt og utilgængeligt for uvedkommende
  • Hver enkelt patients medicin er opbevaret adskilt fra de øvrige patienters medicin
  • Aktuel medicin er opbevaret adskilt fra ikke aktuel medicin
  • Holdbarhedsdatoen på patientens medicin, og opbevarede sterile produkter til brug ved den sundhedsfaglige pleje og behandling, ikke er overskredet
  • Der er anbrudsdato på medicinske salver, dråber og anden medicin med begrænset holdbarhed efter åbning
  • Der er navn på patientens medicin, herunder medicinske salver, dråber og anden ikke-dispenserbar medicin
  • Der er adrenalin til rådighed hos patienter, der får injektions- eller infusionsbehandling

Referencer

Ophævelse af vejledning til hjemmesygeplejeordninger om behandling af akut allergisk shock med injektion af adrenalin

Vejledning om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed)

Vejledning om identifikation af patienter og anden sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenet

Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler

Sundhedsstyrelsens notat vedr. undladelse af adrenalinberedskab ved behandling med insulin

Korrekt håndtering af medicin - Et værktøj for plejecentre, hjemmepleje, hjemmesygepleje, bosteder m.v.

Risikosituationslægemidler – En guide til sikker medicinhåndtering

Ved interview af ledelse og personale skal det fremgå:

  • at der ved overflytning af en patient til et andet behandlingssted i primærsektoren, samt ved overdragelse af opgaver, er fastlagte arbejdsgange for overlevering af aktuelle oplysninger om patientens tilstand og den sundhedsfaglige pleje og behandling (herunder medicin)
  • at der ved indlæggelse på sygehus er fastlagte arbejdsgange for overlevering af aktuelle oplysninger om patientens tilstand og den sundhedsfaglige pleje og behandling (herunder medicin)
  • at der ved modtagelse fra sygehus og behandlingssteder i primærsektoren, er fastlagte arbejdsgange for, hvordan oplysninger om patientens tilstand, pleje og behandling (herunder medicin) modtages og anvendes.

Referencer

Bekendtgørelse af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (Kapitel 5, § 17)

Målepunkter Medicinhåndtering

Målepunkterne anvendes ved tilsyn for medicinhåndgering 2023. Alle tilsyn vil indeholde elementer af observation, interview og gennemgang af skriftligt materiale.

Målepunkter for tilsyn på Medicinhåndtering 2023.pdf

Den tilsynsførende gennemgår behandlingsstedets instruks for medicinhåndtering.

Ved gennemgang af instruksen skal det fremgå:

  • hvilket ansvar og hvilke kompetencer personalet skal have for at varetage medicinhåndteringen
  • hvilke særlige forhold der er ved håndtering af bestemte lægemidler, fx hvis et lægemiddel ikke kan gives i faste doser
  • hvilket samarbejde der er med de behandlende læger vedrørende medicinordinationer
  • at der er procedurer for:
    • dokumentation af medicinordinationer
    • dispensering af medicin
    • medicinadministration
    • specialopgaver, fx ved brug af adrenalin
    • arbejdsgangen for personalet, når lægen ordinerer medicin i Fælles Medicin Kort (FMK)
    • kontrol og dokumentation ved modtagelse af medicin, herunder ift. om medicinen er i overensstemmelse med ordinationen
    • opbevaring af medicin, så den er utilgængelig for uvedkommende
    • hvordan personalet sikrer identifikation af patienten og patientens medicin
    • håndtering af dosisdispenseret medicin
    • hvordan personalet skal forholde sig, hvis patienten selv indtager eller ønsker at indtage håndkøbsmedicin, naturlægemidler eller kosttilskud, som ikke er ordineret   af lægen
    • rapportering og håndtering af fejl og utilsigtede hændelser i forbindelse med medicinhåndtering.

Referencer:

Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler, VEJ nr. 9079 af 12. februar 2015

Vejledning om udfærdigelse af instrukser, VEJ nr. 9001 af 20. november 2000

Korrekt håndtering af medicin - Et værktøj for plejecentre, hjemmepleje, hjemmesygepleje, bosteder m.v,

Den tilsynsførende interviewer sundhedspersonen/personale om behandlingsstedets praksis ved medicinhåndtering.

Ved interview af personale skal det fremgå:

  • at sundhedspersonen/personalet har de fornødne kompetencer og kender deres ansvar i forbindelse med medicinhåndteringen
  • at sundhedspersonen/personalet følger proceduren for:
    • samarbejde med de behandlende læger vedrørende medicinhåndtering og ordinationer i FMK
    • dokumentation af medicinordinationer
    • kontrol og dokumentation ved modtagelsen af medicin
    • korrekt opbevaring af medicinen, så den er utilgængelig for uvedkommende
    • dispensering af medicin
    • medicinadministration herunder håndtering af bestemte lægemidler, fx hvis et lægemiddel ikke administreres i faste doser eller lægemidlet er et risikosituationslægemiddel, håndtering af dosisdispenseret medicin og sikring af identifikation af patienten og patientens medicin
    • specialopgaver, fx ved brug af adrenalin
    • rapportering og håndtering af fejl og utilsigtede hændelser i forbindelse med medicinhåndtering
    • hvordan de skal forholde sig, hvis patienten selv indtager eller ønsker at indtage håndkøbsmedicin, naturlægemidler eller kosttilskud, som ikke er ordineret af lægen

Referencer:

Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler, VEJ nr. 9079 af 12. februar 2015

Vejledning om udfærdigelse af instrukser, VEJ nr. 9001 af 20. november 2000

Korrekt håndtering af medicin - Et værktøj for plejecentre, hjemmepleje, hjemmesygepleje, bosteder m.v,

Den tilsynsførende gennemgår et antal medicinlister i journalerne for at vurdere behandlingsstedets praksis for dokumentation af medicinhåndtering.

Ved gennemgangen af medicinlisterne skal det fremgå:

  • at de føres systematisk og entydigt
  • at der er overensstemmelse mellem medicinordinationen/Fælles Medicinkort (FMK) og den aktuelle medicinliste
  • at der er dato for ordinationen (dag, måned, år), ny ordination, ændringer i dato for justering af dosis, og/eller seponering
  • at der er behandlingsindikation for den medicinske behandling
  • præparatets aktuelle handelsnavn, dispenseringsform (fx tabletter, mikstur) og styrke
  • hvem der administrerer medicinen
  • enkeltdosis og maksimal døgndosis for PN-medicin
  • ordinerende læges navn.

Referencer:

Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler, VEJ nr. 9079 af 12. februar 2015

Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.), BEK nr. 1225 af 08. juni 2021

Korrekt håndtering af medicin - Et værktøj for plejecentre, hjemmepleje, hjemmesygepleje, bosteder m.v,

Tilsynsførende gennemgår medicinbeholdningen og relevante journaler med henblik på at vurdere, hvordan sundhedspersonen/personalet i praksis sikrer forsvarlig medicinhåndtering og korrekt opbevaring af medicinen. 

Administration af medicin skal ske på baggrund af identifikation af patienten, enten ved navn og personnummer eller fødselsdato og – år. I helt særlige tilfælde kan identifikation ske ved sikker genkendelse.

Ved gennemgang af medicinbeholdningen og relevante journaler vurderes det, om medicinhåndtering- og opbevaring opfylder følgende:

  • Den ordinerede medicin findes i patientens medicinbeholdning
  • Der er overensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinlisten og antallet af tabletter i doseringsæskerne/poserne
  • Det er dokumenteret, hvem der har dispenseret og administreret ikke-doserbar medicin, og hvornår
  • Dispenseret pn-medicin er doseret i ordinerede doser og mærket med patientens navn, personnummer, præparatets navn, styrke og dosis samt dato for dispensering og medicinens udløbsdato
  • Doseringsæsker og andre beholdere med dispenseret medicin er mærket med patientens navn og personnummer
  • Medicinen er opbevaret forsvarligt og utilgængeligt for uvedkommende
  • Hver enkelt patients medicin er opbevaret adskilt fra de øvrige patienters medicin
  • Aktuel medicin er opbevaret adskilt fra ikke aktuel medicin
  • Holdbarhedsdatoen på patienternes medicin, og opbevarede sterile produkter til brug ved den sundhedsfaglige pleje og behandling, ikke er overskredet
  • Der er anbrudsdato på medicinske salver, dråber og anden medicin med begrænset holdbarhed efter åbning
  • Der er adrenalin til rådighed hos patienter, der får injektions- eller infusionsbehandling.

Referencer:

Vejledning om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed), VEJ nr. 115 af 11. december 2009

Vejledning om identifikation af patienter og anden sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenet, VEJ nr. 9808 af 13. december 2013

Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler, VEJ nr. 9079 af 12. februar 2015

Sundhedsstyrelsens notat vedr. undladelse af adrenalinberedskab ved behandling med insulin, 2018

Korrekt håndtering af medicin - Et værktøj for plejecentre, hjemmepleje, hjemmesygepleje, bosteder m.v,

Se også