Tilsyn med blodfortyndende medicin på sygehuse

Styrelsen for Patientsikkerhed fører tilsyn med behandling med blodfortyndende medicin på sygehuse. Få overblik over, hvordan et tilsyn foregår og find målepunkterne, som vi anbefaler, I læser, inden vi kommer på besøg. Se også refleksionspunkter.

Sådan foregår tilsynet

Vi anbefaler, at I læser målepunkterne, men ellers kræver et tilsynsbesøg ingen særlig forberedelse. De tilsynsførende kommer for at observere den faglige standard, som den plejer at være.

Målepunkter er udgangspunktet for, hvad vi fokuserer på ved tilsynene, og for hvert målepunkt har vi defineret en række krav for at præcisere, hvad målepunktet drejer sig om.

Inden tilsynet

  • I modtager et varslingsbrev minimum 6 uger før tilsynet.
  • I varslingsbrevet beskrives bl.a., hvad grunden til tilsynet er, og hvem der skal være tilstede fra behandlingsstedet og hvor lang tid tilsynet vil vare. Man kan også se hvilke målepunkter, som vil blive anvendt, og dermed hvad vi vil undersøge ved tilsynet.
  • Varsling muliggør, at ledelsen er til stede under hele tilsynet, og at relevant personale kan deltage i nødvendigt omfang, ligesom behandlingsstedet med det samme kan gå i gang med at rette op på eventuelle utilfredsstillende forhold og dermed forbedre patientsikkerheden inden tilsynet.
  • Vi kan udføre uvarslede tilsynsbesøg. Det kan bl.a. ske, hvis vi vurderer, at formålet med tilsynet vil være forspildt ved varsling, hvis der er afgørende hensyn til private eller offentlige interesser, eller hvis der er tale om meget alvorlige forhold, som gør det nødvendigt at udføre et tilsynsbesøg øjeblikkeligt.
  • Vi følger varslingsreglerne i retssikkerhedsloven ved undersøgelse af private lokaliteter, som anvendes til beboelse, og andre rum, der ikke er offentligt tilgængelige, f.eks. undersøgelses- og behandlingsrum,, baglokaler, vagtrum m.v.

Tilsynsbesøget

Tilsynet starter med en indledende samtale, som regel med behandlingsstedets ledelse eller den virksomhedsansvarlige læge/tandlæge. Ved samtalen forklarer den tilsynsførende bl.a., hvad formålet med tilsynet er.

Efter samtalen gennemføres selve tilsynet som en blanding af observation, interview med personale og gennemgang af materiale, fx journaler. Der rundes af med en tilbagemelding til behandlingsstedet. Hvis der er anmærkninger, vil I få at vide, hvad I skal gøre.

Efter tilsynet

De fleste tilsynsbesøg slutter, når vi har udfærdiget jeres tilsynsrapport, som vi offentliggør her på hjemmesiden. I placeres i én af fire kategorier, der vurderes ud fra, om der er ingen, mindre, større eller kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden. Læs mere om hvad kategorierne betyder.

I de tilfælde, hvor tilsynet afslører større problemer, fortsætter processen, hvilket kan medføre genbesøg eller sanktioner.

Målepunkter

Målepunkterne anvendes ved tilsyn med behandling med blodfortyndende medicin på sygehuse. Alle tilsyn vil indeholde elementer af observation, interview og gennemgang af skriftligt materiale.

Hent som PDF med krav og referencer

Målepunktsættet er gældende for kirurgiske og medicinske afdelinger på sygehuse samt AK-klinikker, der modtager og behandler patienter i behandling med blodfortyndende medicin.

I målepunktsættet er følgende præparatgrupper i fokus:

  • Gruppe 1: VKA = Vitamin K-Antagonister – eksempler på lægemidler er: Warfarin og Marcoumar
  • Gruppe 2: NOAK = Nyere Orale Antikoagulantia/DOAK = Direkte Orale Antikoagulantia. Omhandler følgende lægemidler: Xarelto, Eliquis, Pradaxa og Lixiana
  • Gruppe 3: Hepariner

I målepunktsættet anvendes som mål for blodets størkningshastighed forkortelsen for International Normalized Ratio (INR). Yderligere anvendes en forkortelse for Fælles Medicin Kort (FMK).

Den tilsynsførende interviewer ledelsen om behandlingsstedets organisering herunder ansvars- og opgavefordeling i forbindelse med håndtering af blodfortyndende medicin. 

Ved interview af ledelsen skal det fremgå:

  • at personalet har de nødvendige kompetencer til at håndtere blodfortyndende medicin 
  • at der foreligger retningslinjer/instrukser for ansvars- og opgavefordeling for håndtering af blodfortyndende medicin for de forskellige personalegrupper, herunder for vikarer og studerende.

Den tilsynsførende gennemgår behandlingsstedets instruks for medicinhåndtering med særligt fokus på blodfortyndende medicin med ledelsen.

Ved gennemgang af instruksen skal det fremgå:    

  • hvilke kompetencer personalet skal have for at håndtere blodfortyndende medicin
  • personalets opgaver og ansvar for håndtering af blodfortyndende medicin herunder:
    • at der er en procedure for personalets opgaver og ansvar i samarbejdet med behandlingsansvarlige læger om opfølgning, gennemgang og revision af den ordinerede medicin samt aftaler om kontrol af behandlingens virkning og evt. bivirkning
    • behandlingsstedets procedurer for dispensering og administration samt kontrol af og opfølgning på blodfortyndende medicin
    • hvordan personalet kontrollerer, at medicinen er i overensstemmelse med ordinationen
  • hvem der skal kontaktes i tilfælde af tvivlsspørgsmål.

Den tilsynsførende interviewer ledelsen og personale om behandlingsstedets procedurer for håndtering af blodfortyndende medicin.

Ved interview af ledelsen skal det fremgå:

  • at der er fastlagt procedurer for arbejdsgange og -processer i forbindelse med håndteringen af blodfortyndende medicin herunder undersøgelse, risikovurdering og behandlingsindikation, behandling og pleje, samt observation og behandling af eventuelle komplikationer og akutte tilstande
  • at personale, der håndterer blodfortyndende medicin, er instrueret i de fastlagte procedurer
  • at de sikrer, at arbejdet udføres i overensstemmelse med de udarbejdede instrukser.

Ved interview af personale skal det fremgå:

  • at de er instrueret i håndtering af blodfortyndende medicin, herunder håndtering af eventuelle bivirkninger, akutte tilstande samt interaktion med kost, naturlægemidler og kosttilskud
  • at de er instrueret i procedurer for risikovurdering ved elektive og akutte kirurgiske indgreb i forbindelse med håndtering af blodfortyndende medicin.

Den tilsynsførende interviewer ledelsen og personale om behandlingsstedets instruktion af og tilsyn med personale, der fungerer som medhjælp ved behandlingen med blodfortyndende medicin (udfører delegeret forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed).

Ved interview af ledelsen skal det fremgå: 

  • at der er taget stilling til brugen af konkrete delegationer og rammedelegationer
  • at der er instruks for delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed 
  • at personale, der fungerer som medhjælp, instrueres i at varetage de delegerede forbeholdte sundhedsfaglige opgaver
  • at der føres tilsyn med personale, der udfører delegerede forbeholdte sundhedsfaglige opgaver. 

Ved interview af personale skal det fremgå: 

  • at personalet er instrueret i varetagelsen af delegerede opgaver
  • at eventuelle rammedelegationer er tydelige og anvendes i udførelsen af det daglige arbejde
  • at personalet kan sige fra overfor opgaver, som de ikke ser sig i stand til at udføre forsvarligt.

Den tilsynsførende gennemgår behandlingsstedets instrukser for rammedelegation(er) ved behandling med blodfortyndende medicin.

Ved gennemgang af instrukserne skal det fremgå:

  • at instrukserne er tilpasset personalets kompetencer, herunder beskriver hvilke faggrupper der kan anvende rammedelegationen
  • at rækkevidden og omfanget af rammedelegationer til behandling af en defineret patientgruppe er beskrevet.

Den tilsynsførende gennemgår et antal journaler for at vurdere behandlingsstedets praksis for at beskrive indikation for og opfølgning på undersøgelse og behandling med blodfortyndende medicin.

Ved journalgennemgangen skal det fremgå:

  • at indikationen for behandlingen med blodfortyndende medicin er angivet
  • at der er foretaget eventuelt nødvendige undersøgelser inden opstart af behandling, som kan have konsekvens for valg af behandling,
  • at der er lagt en plan for den blodfortyndende behandling, herunder:   
    • behandlingens varighed, herunder fremdosering, vedligeholdelsesdosis, kontrol og monitorering   
    • hvis relevant bridging/pausering.
  • at der er fulgt op på behandling i henhold til behandlingsplanen.

Den tilsynsførende gennemgår et antal journaler for at vurdere behandlingsstedets praksis for vurdering af sygeplejefaglige problemområder og patientens aktuelle problemer og risici i forhold til den blodfortyndende behandling.

Ved gennemgang af journalen skal det i nødvendigt omfang fremgå:

  • at de 12 sygeplejefaglige problemområder er vurderet:
    1. Funktionsniveau, fx evne til daglig livsførelse.
    2. Bevægeapparat, fx evne til at bevæge sig omkring, muskeltonus, fald.
    3. Ernæring, fx appetit, tørst, kvalme, opkastning, aspirat, gylp, vægt, nedsat tyggefunktion, smerter i munden.
    4. Hud og slimhinder, fx forandringer og lidelser fra hud, slimhinder og andet væv, hudens udseende, kløe, tænder, protese, sår.
    5. Kommunikation, fx mentalt, bevidsthedsniveau, evne til at forstå, evne til at gøre sig forståelig, evne til at anvende kropssprog.
    6. Psykosociale forhold, fx abstinenser, adfærd, følelsesmæssig tilstand, mestring, misbrug, motivation, netværk, relationer, værdier, livsanskuelse, psykose/virkelighedsopfattelse, selvskade.
    7. Respiration og cirkulation, fx respirationslyde, respirationsmønstre, hostekraft, ekspektorat, hudtemperatur, hudfarve, hydreringstilstand, ødem, blodtryk, cirkulationsproblemer. 
    8. Seksualitet, køn og kropsopfattelse fx pubertet, seksualfunktion, fertilitet, menstruation, graviditet, fødsel, barsel.
    9. Smerter og sanseindtryk, fx smertescore, smertelokalisation, smertetype, smertemønster, lindrende/provokerende faktorer, høresans, lugtesans, følesans, synssans, smagssans.
    10. Søvn og hvile, fx søvnmønster, varighed af søvn, træthed, energi.
    11. Viden og udvikling, fx helbredsopfattelse, hukommelse, kognitiv formåen, modenhed, vidensniveau.
    12. Udskillelse – tarmfunktion og vandladning, fx flatus, afføringstrang, afføringsmønster, afføringsudseende, afføringslugt, vandladningstrang, urinens udseende, vandladningsmønster.
  • at patientens aktuelle problemer og risici er identificeret med udgangspunkt i vurderingen af de 12 sygeplejefaglige problemområder.
  • at der er beskrevet en plan for pleje og behandling i forhold til patientens aktuelle problemer og risici.
  • at planen for pleje og behandling er opdateret og beskriver patientens aktuelle problemer og risici.

Den tilsynsførende interviewer personale om behandlingsstedets praksis for vurdering af aktuelle problemer og risici samt plan for pleje og behandling i forhold til blodfortyndende medicin.

Ved interview af personale skal de i nødvendigt omfang kunne redegøre for:

  • at der er praksis for at foretage en vurdering af patienten, som tager udgangspunkt i følgende 12 sygeplejefaglige problemområder:
    1. Funktionsniveau, fx evne til daglig livsførelse.
    2. Bevægeapparat, fx evne til at bevæge sig omkring, muskeltonus, fald.
    3. Ernæring, fx appetit, tørst, kvalme, opkastning, aspirat, gylp, vægt, nedsat tyggefunktion, smerter i munden.
    4. Hud og slimhinder, fx forandringer og lidelser fra hud, slimhinder og andet væv, hudens udseende, kløe, tænder, protese, sår.
    5. Kommunikation, fx mentalt, bevidsthedsniveau, evne til at forstå, evne til at gøre sig forståelig, evne til at anvende kropssprog.
    6. Psykosociale forhold, fx abstinenser, adfærd, følelsesmæssig tilstand, mestring, misbrug, motivation, netværk, relationer, værdier, livsanskuelse, psykose/virkelighedsopfattelse, selvskade.
    7. Respiration og cirkulation, fx respirationslyde, respirationsmønstre, hostekraft, ekspektorat, hudtemperatur, hudfarve, hydreringstilstand, ødem, blodtryk, cirkulationsproblemer. 
    8. Seksualitet, køn og kropsopfattelse fx pubertet, seksualfunktion, fertilitet, menstruation, graviditet, fødsel, barsel.
    9. Smerter og sanseindtryk, fx smertescore, smertelokalisation, smertetype, smertemønster, lindrende/provokerende faktorer, høresans, lugtesans, følesans, synssans, smagssans.
    10. Søvn og hvile, fx søvnmønster, varighed af søvn, træthed, energi.
    11. Viden og udvikling, fx helbredsopfattelse, hukommelse, kognitiv formåen, modenhed, vidensniveau.
    12. Udskillelse – tarmfunktion og vandladning, fx flatus, afføringstrang, afføringsmønster, afføringsudseende, afføringslugt, vandladningstrang, urinens udseende, vandladningsmønster.
  • at der er praksis for at identificere patientens aktuelle problemer og risici på baggrund af vurderingen af de 12 sygeplejefaglige problemområder
  • at der er praksis for at lægge en plan for pleje og behandling i forhold til patientens aktuelle problemer og risici.
  • at der er praksis for at planen for pleje og behandling evalueres og opdateres ved ændringer.

Den tilsynsførende interviewer personale, der håndterer parakliniske undersøgelser i forbindelse med blodfortyndende medicin, om behandlingsstedets praksis ved håndteringen.

Ved interview af personale skal det fremgå:

  • at behandlingsstedet sikrer, at blodprøver bestilles og udføres rettidigt
  • at behandlingsstedet følger op på, at der kommer svar på alle ordinerede undersøgelser
  • at behandlingsstedet har en procedure for at videregive svar på afvigende prøveresultater til den behandlingsansvarlige læge efter indlæggelse eller i forbindelse med ambulant behandling• at patienter informeres rettidigt om svar på blodprøvekontroller
  • at ordination, undersøgelsesresultater, eventuel rykker og information af patienter journalføres.

Den tilsynsførende interviewer læger og personale, der ordinerer behandling med blodfortyndende medicin, om behandlingsstedets praksis for undersøgelser forud for og opfølgning på patientens behandling.  

Ved interview skal det fremgå: 

  • at der tages stilling til mulige lægemiddelinteraktioner og komorbiditet, eksempelvis nedsat nyre- og leverfunktion, samt kontraindikationer
  • at der foretages de nødvendige undersøgelser inden ordination af blodfortyndende medicin
  • at der lægges en plan for kontrol, herunder blodprøvekontrol, hvor det kræves
  • at der følges op på virkning og eventuelle bivirkninger
  • at FMK suspenderes ved indlæggelse, ajourføres og aktiveres ved udskrivning.

Den tilsynsførende gennemgår et antal journaler for at vurdere behandlingsstedets praksis for informeret samtykke til behandling med blodfortyndende medicin.

Ved journalgennemgang skal det fremgå:

  • at der er informeret om helbredstilstand og behandlingsmuligheder for blodfortyndende medicin med særlig fokus på bivirkninger og kontrol af behandlingen, samt indhentet samtykke forud for iværksættelse af behandling, herunder til behandling af både habile og inhabile patienter samt for børn og unge under 18 år.

Den tilsynsførende interviewer ledelsen om behandlingsstedets procedurer for overlevering af oplysninger, herunder overflytningsnotater og epikriser for patienter i behandling med blodfortyndende medicin.

Ved interview med ledelsen skal det fremgå:

  • at der er procedurer for udarbejdelse af overflytningsnotater mellem afdelinger og mellem sygehuse, som begrunder overleveringen og sikrer, at status kan følges og behandling kan videreføres
  • at der er procedurer for udarbejdelse af epikriser, herunder hvordan det sikres, at epikrisen kommer rettidigt frem til den behandlingsansvarlige læge, og hvad man gør, hvis denne ikke er tilgængelig som fx ved ferie
  • at der er procedurer for overlevering af oplysninger om pleje og behandling i forbindelse med udskrivelser til primærsektor, herunder fremdosering af blodfortyndende medicin og særlige problemstillinger.

Den tilsynsførende gennemgår et antal journaler med henblik på vurdering af behandlingsstedets praksis for udfærdigelse af epikriser.

Ved gennemgang af epikriserne skal det fremgå:

  • at anbefalinger om opfølgning hos egen læge/anden sygehusafdeling/ambulatorie er tydeligt beskrevet og står i begyndelsen
  • at der er et kort resume af forløbet, herunder diagnoser, behandling og udførte undersøgelser samt parakliniske resultater
  • oplysninger om medicin, herunder seponering af medicin, indikation for ny medicin og behov for opfølgning, hvis der er ændret i patientens medicin
  • hvilken information, der er givet til patienten

Det skal endvidere fremgå:

  • at epikriserne ved udskrivelse eller afslutning af behandlingsforløb tidsmæssigt er fremsendt i henhold til behandlingsstedets instruks.

Den tilsynsførende gennemgår et antal journaler for at vurdere behandlingsstedets praksis for overlevering af oplysninger.

Ved gennemgang af journaler mellem afdelinger og mellem sygehuse eller til andre samarbejdspartnere skal det fremgå: 

  • at der ved overflytning til anden afdeling/sygehus eller hvis patientens behandling skal fortsætte hos anden samarbejdspartner er medgivet oplysninger om begrundelsen herfor, samt igangværende behandling og undersøgelser 
  • at der ved modtagelse af patienter fra anden afdeling/sygehus/klinik er fulgt op på observationer, undersøgelser og behandlinger iværksat inden overflytningen.

Ved journalgennemgang ved udskrivelser til plejehjem og hjemmepleje skal det fremgå:

  • at der er overleveret aktuelle oplysninger om sygeplejefaglige pleje og behandling
  • at der er overleveret relevante oplysninger om den medicinske behandling, herunder oplysninger om fremdosering, behandlingsindikation, behandlingsansvarlig læge samt kontaktoplysninger herpå, seponeringsdato, hvis det er aktuelt
  • at væsentlige undersøgelsesresultater, der ikke forelå ved udskrivelsen, bliver meddelt primærsektoren, hvis det er nødvendigt for den videre behandling.

For patienter i behandling med VKA-præparater skal følgende ligeledes fremgå:

  • seneste INR-værdi
  • oplysninger om fremdosering til næste INR
  • oplysninger om næste blodprøvedato, sted samt hvem der har ansvar for, at INR-prøven bliver taget.

Se målepunkterne med krav og referencer her (PDF)

Refleksionspunkter

Refleksionspunkterne vedrører de forhold, der har betydning for patientsikkerhed, men indgår ikke i vurderingen af behandlingsstedet eller i tilsynsrapporten for det enkelte behandlingssted. Refleksionspunkterne er et supplement til de eksisterende målepunkter.

Hent refleksionspunkterne som PDF

  • Har I haft utilsigtede hændelser med AK-medicin, som har skærpet jeres opmærksomhed på patientsikkerheden og medført ændringer i arbejdsgangen?
  • Hvordan sikrer I, at alt involveret personale ved, hvorfor AK-medicin er lægemidler med særlig risiko?  
  • Hvordan arbejder I med at minimere den øgede risiko ved håndtering af AK-medicin?

  • Hvilke forhold fylder særligt meget i jeres samarbejde med hjemmepleje, plejehjem og bosteder ved behandling med blodfortyndende medicin?
  • Er der andre forhold i jeres samarbejde, som måske ikke fylder så meget i hverdagen, men som I mener kan have betydning for patientsikkerheden ved behandling med blodfortyndende medicin

Se også