Samlerapportering

Nogle typer af utilsigtede hændelser kan rapporteres samlet på et papirskema. Det gælder utilsigtede hændelser, som sker hyppigt, og som ikke har alvorlige eller dødelige konsekvenser. Det kaldes samlerapportering.

Film

Informations- og undervisningsmateriale

Hvad er samlerapportering, og hvad er det godt for? Det kan du få svar på i denne korte video.
 
NB: Filmen blev lavet i forbindelse med implementering af samlerapportering i landets kommuner i 2020 og viser derfor rapporteringsskemaer og alvorlighedskategorier, som var gældende på det tidspunkt.
 
Fra 1. juli 2023 kan alle enheder i sundhedsvæsenet samlerapportere. Hændelser, som kan samlerapporteres, er p.t. "Fald" og "Medicin ikke givet", som ikke havde eller kunne have haft alvorlige eller dødelige konsekvenser for patienten/borgeren. Dvs. hændelser med "lav patientsikkerhedsrisiko". 

Om samlerapportering

Samlerapportering er en let måde at registrere udvalgte, hyppige hændelsestyper på – hvis de ikke har eller kunne have haft alvorlige eller dødelige konsekvenser for patienten.

Samlerapportering foregår ved, at alle medarbejdere på det samme papirskema registrerer nogle få informationer om den hændelse, de har oplevet.

Når hændelserne registreres på papir, der ligger fremme på arbejdspladsen, kan I få et hurtigt overblik over, hvor og hvornår en bestemt type hændelse sker.

På den måde er det muligt hurtigere at sætte ind med forebyggende tiltag og arbejdsgange, der kan forbedre patientsikkerheden.

Utilsigtede hændelser, der ikke havde eller kunne have haft alvorlige eller dødelige konsekvenser kan samlerapporteres, hvis patienter eller borgere:

  • Falder
  • Ikke får deres medicin.

Alle enheder i sundhedsvæsenet kan samlerapportere. Det er en ledelsesmæssig beslutning, om man vil bruge muligheden for at samlerapportere, eller om man vil rapportere dem enkeltvis til DPSD.

Kommunerne har kunnet samlerapportere siden 2020. Fra sommeren 2023 er ordningen blevet udbredt til resten af sundhedsvæsenet.

En udvalgt medarbejder, fx den patientsikkerhedsansvarlige, sørger hver måned for at printe registreringsskemaerne ud, datere dem og placere dem et sted, hvor de er tilgængelige for alle medarbejdere, så man nemt kan registrere det, når der sker en utilsigtet hændelse. Det kan fx være i personalerummet eller et andet sted, hvor man sikkert kan opbevare personhenførbare informationer.

Medarbejderne registrerer hændelser for en måned ad gangen.

Når måneden er gået, rapporterer den patientsikkerhedsansvarlige de hændelser, som er registreret på papir, samlet til DPSD via den særlige samlerapporteringsformular.

Registreringsskemaer til samlerapportering

Samlerapportering består af to trin:

Trin 1: Udfyld papirskema

  • Alle medarbejdere skriver UTH'er på et papirskema for en måned ad gangen.
  • Papirskemaerne downloades nedenfor. Der er ét skema til samlerapportering af fald, og ét til medicin, der ikke er givet. 
  • Skemaerne kan hentes i wordformat, så man selv kan tilføje nye kolonner, hvis man har brug for at kunne registrere yderligere oplysninger om hændelserne.
  • Bemærk, at det p.t. ikke kan lade sig gøre at samlerapportere andre typer hændelser end ”fald” og ”medicin ikke givet” til DPSD, selvom man lokalt vælger at ændre skemaet til at handle om andre typer hændelser.

Trin 2: Samlerapportér til DPSD

  • En medarbejder, der er udpeget som ansvarlig for samlerapportering, rapporterer én gang om måneden hændelserne samlet til Dansk Patientsikkerhedsdatabase.
  • Det digitale skema til samlerapportering tilgås via knappen i den blå boks længere nede på siden.
Samlerapportér utilsigtede hændelser for "medicin ikke givet" eller "fald"

Baggrund for samlerapportering

Samlerapportering udspringer af en anbefaling i et serviceeftersyn af rapporteringsordningen for utilsigtede hændelser. Det blev anbefalet at undersøge, om rapporteringen af utilsigtede hændelser kan forbedres, herunder gøres mere enkel. Det resulterede i et pilotprojekt om samlerapportering med 10 udvalgte kommuner.

Pilotprojekt for udvalgte kommuner

Samlerapportering blev fra 2016 til 2017 afprøvet i 10 kommuner. Evaluering af pilotprojektet pegede på, at metoden skaber kortere læringsloops og mere kvalitet i det lokale læringsarbejde. Derfor blev samlerapportering i første omgang udbredt til alle kommuner i 2019-2020, og i 2023 blev det muligt for alle dele af sundhedsvæsenet at samlerapportere.

Se evaluering af pilotprojektet