Tilsyn på hospitalsafdelinger med lånesenge

Styrelsen for Patientsikkerhed fører administrative tilsyn med patientsikkerheden på hospitalsafdelinger, hvor der anvendes lånesenge. Få overblik over, hvordan et tilsyn foregår og find målepunkterne, som vi anbefaler, at I læser i forbindelse med tilsynet.

Hvad er en låneseng?

En låneseng defineres som en seng, der befinder sig på et sengeafsnit i en anden afdeling end den, hvor patienten i sengen af behandlingsmæssige årsager hører hjemme, og hvor det lægelige ansvar for behandlingen af patienten er hos en læge i en anden afdeling.

Patienter placeres typisk i lånesenge, fordi der ikke er plads på det sengeafsnit, hvor patienten af behandlingsmæssige årsager hører hjemme. Lånesenge kan have andre navne, fx delesenge eller andet.

Sådan foregår tilsynet

Ved et administrativt tilsyn gennemgår vores tilsynsførende udvalgte instrukser eller andre retningsgivende dokumenter, som vi beder jer om at sende til os forud for tilsynet. Vi kommer som udgangspunkt ikke på besøg på behandlingsstedet.

Vi anbefaler, at I læser målepunkterne forud for tilsynet. Målepunkterne fungerer som rettesnor for tilsynet, og for hvert målepunkt har vi defineret en række krav for at præcisere, hvad målepunktet drejer sig om.

Inden tilsynet

  • I modtager et kombineret varslings- og anmodningsbrev, hvor vi varsler tilsynet og anmoder jer om at sende relevant materiale til brug for tilsynet. Vi beder jer om at bekræfte, at I har modtaget varslings- og anmodningsbrevet, og samtidig oplyse relevante kontaktoplysninger.
  • I modtager varslings- og anmodningsbrevet ca. 4 uger før, I skal indsende materialet.
  • Materialet består af instrukser eller andre retningsgivende dokumenter, samt jeres besvarelse af nogle organisatoriske spørgsmål i et oplysningsskema, som er vedlagt varslings- og anmodningsbrevet.

Det sker ved tilsynet

Vi gennemgår det indsendte materiale i forhold til målepunkterne og foretager herudfra en vurdering. Herefter sender vi et udkast til en administrativ tilsynsrapport til jer, som I kan kommentere. Hvis vi vurderer jeres behandlingssted til kategorien Ingen problemer af betydning for patientsikkerheden, er det dog sådan, at tilsynsrapporten ikke kommer i høring hos jer.

Efter tilsynet

De fleste tilsyn slutter, når vi har udfærdiget jeres tilsynsrapport og sendt den til jer. Tilsynsrapporter fra administrative tilsyn bliver ikke offentliggjort. Et eventuelt påbud på baggrund af et administrativt tilsyn vil dog blive offentliggjort på styrelsens hjemmeside, indtil det ophæves.

I de tilfælde, hvor tilsynet afslører større problemer, fortsætter processen, hvilket kan medføre besøg på behandlingsstedet eller sanktioner.

Målepunkter

Målepunkterne anvendes ved tilsyn med lånesenge. Alle tilsyn beror på gennemgang af skriftligt materiale.

Hent målepunkterne som PDF (med krav)

Den tilsynsførende gennemgår instruks om behandlingsstedets organisering herunder ansvars- og kompetenceforhold for patienter i lånesenge
I instruksen skal det fremgå:

  • at organiseringen understøtter behandlingsstedets sundhedsfaglige opgaver for patienter i lånesenge, herunder:
    - hvem der tager stilling til, hvilke patienter, der placeres i lånesenge,
    - hvilke kriterier der er for, hvilke patienter, der kan og ikke kan komme i lånesenge,
    - hvilke afdelinger der kan/skal modtage patienter i lånesenge (kapacitetskoordinering),
    - hvilke beføjelser en evt. (flow-)koordinator har i forhold til placering af patienter i lånesenge,
    - hvordan og hvem der har overblik over, hvilke patienter, som er i lånesenge,
    - om der ved evt. spidsbelastning særlige procedurer.
  • hvordan det sikres, at personalet har de nødvendige kompetencer til at varetage behandlingsstedets sundhedsfaglige opgaver for patienter i lånesenge.
  • hvilke ansvars- og kompetenceforhold de forskellige personalegrupper, herunder vikarer og studerende, har i forbindelse med pleje og behandling af patienter i lånesenge.

Referencer

Vejledning om udfærdigelse af instrukser, VEJ nr. 9001 af 20. november 2000
Bekendtgørelse af sundhedsloven (Kapitel 1, §3a), LBK nr. 1011 af 17. juni 2023

Den tilsynsførende gennemgår instruks om behandlingsstedets varetagelse af sundhedsfaglige opgaver for patienter i lånesenge.

I instruksen skal det fremgå:

  • hvem der har det observations-, pleje-, og behandlingsmæssige ansvar for patienter i lånesenge
  • hvordan det sikres, at de rette kompetencer, medicin og udstyr er til stede i afdelinger, der modtager patienter i lånesenge
  • at personale, der varetager sundhedsfaglige opgaver, instrueres i de fastlagte procedurer
  • at der er fastlagt procedurer for patientrelaterede arbejdsgange og –processer i forbindelse med undersøgelse, behandling og pleje, herunder for eventuelle komplikationer og akutte tilstande
  • at der er fastlagt procedurer for, hvilken afdeling, der har ansvar for journalføring og opfølgning på ordinationer og vitalparametre for patienter i lånesenge i afdelingen og ved overflytning til anden afdeling
  • hvordan den læge, der har behandlingsansvaret for patienten i dag-, aften- og nattevagt kontaktes
  • hvordan patienter i lånesenge udskrives, herunder hvem der udarbejder udskrivningsnotat, epikrise, ajourføring af FMK, og hvem der tager kontakt til eventuel kommunal sygepleje m.v.

Referencer:
Vejledning om udfærdigelse af instrukser, VEJ nr. 9001 af 20. november 2000
Bekendtgørelse af sundhedsloven (Kapitel 1, §3a), LBK nr. 1011 af 17. juni 2023
Bekendtgørelse af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (Kapitel 5, § 17), LBK nr. 122 af 24. januar 2023

Den tilsynsførende gennemgår behandlingsstedets instrukser for rammedelegation(er) for forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed for lånesenge.

Ved gennemgang af instrukserne skal det fremgå:

  • at instrukserne er tilpasset personalets kompetencer, herunder beskriver hvilke faggrupper der kan anvende rammedelegationen for patienter i lånesenge og hvilken afdeling, der har ansvaret for at udarbejde rammedelegationerne mv.
  • at rækkevidden og omfanget af rammedelegationer til behandling for patienter i lånesenge er beskrevet.

Referencer:
Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt sund-hedsfaglig virksomhed), BEK nr. 1219 af 11. december 2009
Bekendtgørelse af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (Kapitel 5, § 17), LBK nr. 122 af 24. januar 2023
Vejledning om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed), VEJ nr. 115 af 11. december 2009
Vejledning om udfærdigelse af instrukser, VEJ nr. 9001 af 20. november 2000

Den tilsynsførende gennemgår behandlingsstedets procedure/instruks for håndtering af parakliniske undersøgelser for patienter i lånesenge.

Ved gennemgang af instrukserne skal det fremgå:

  • hvordan der følges op på svar
  • hvem der er ansvarlig for at følge op rettidigt
  • at der er en procedure for information af patienter ved afvigende svar, når svarene har væsentlig betydning for udredning eller behandling
  • at ordination, undersøgelsesresultat, eventuelle rykkere og information af patienter skal journalføres.

Referencer:
Vejledning om håndtering af parakliniske undersøgelser, VEJ nr. 9207 af 31. maj 2011
Vejledning om udfærdigelse af instrukser, VEJ nr. 9001 af 20. november 2000

Den tilsynsførende gennemgår et antal sundhedsfaglige instrukser for at vurdere, om de overholder de formelle krav til instrukser.

Ved gennemgang af instrukserne skal det fremgå:

  • hvem der er ansvarlig for instruksen
  • hvilke personer/personalegrupper instruksen er rettet mod
  • at der er en entydig og relevant fremstilling af emnet
  • at der er dato for ikrafttrædelse og seneste ajourføring.

Referencer:

Vejledning om udfærdigelse af instrukser, VEJ nr. 9001 af 20. november 2000

Se også