Læring og tilsyn

Et tilsyn er naturligvis en kontrolaktivitet, men det skal ikke stå alene. Det er vores mål, at både de behandlingssteder, der får tilsyn, og de, der ikke gør, skal kunne bruge Styrelsen for Patientsikkerhed som kilde til viden og læring for at styrke patientsikkerheden. Erfaringerne fra de enkelte tilsynsbesøg og de tilbagemeldinger, vi og de tilsynsførende har fået undervejs, indgår løbende i udviklingen af fremtidige målepunkter, refleksionspunkter og af tilsynet generelt.

Et af formålene med det sundhedsfaglige tilsyn er at understøtte læring, både lokalt på det enkelte behandlingssted og på tværs af landet.

Læringen sker lokalt, og for de behandlingssteder, der får tilsyn, kan det bl.a. ske i forberedelsen til tilsynet, hvor behandlingssteder vælger at gennemgå egne retningslinjer og procedurer, eventuelt kombineret med en journalaudit. Det sker også gennem dialog undervejs i tilsynet, og det sker gennem tiltag, som behandlingssteder kan sætte i værk efter tilsynet, fx som opfølgning på henstillinger.

For de behandlingssteder, som ikke får tilsyn, kan de erfaringer, som samles op gennem tilsynene, også være kilde til læring. Den viden, som styrelsen løbende opsamler fra tilsynene, danner grundlag for læringsindsatser, bl.a. i form af erfaringsopsamlinger og i form af nationale forbedringsprojekter, temadage og undervisningsmateriale.

Erfaringsopsamlinger fra tilsyn

Resultater og konklusioner fra de sundhedsfaglige tilsyn er samlet i erfaringsopsamlinger. Her kan man bl.a. læse om observationer og læringspotentialer, der er identificeret på baggrund af tilsyn med forskellige typer af behandlingssteder.

Læs erfaringsopsamlinger fra tilsynet

Læring før, under og efter tilsyn

Læring før tilsyn

Vi udarbejder målepunkter og refleksionspunkter i samarbejde med eksterne interessenter, herunder faglige selskaber. Det bidrager til forankring af målepunkterne i de faglige miljøer og blandt de sundhedspersoner, som målepunkterne er rettet mod.

De målepunkter, som tilsynet tager udgangspunkt i, er samtidig tænkt som et redskab til læring for behandlingsstederne. Målepunkterne offentliggøres på styrelsens hjemmeside, og både de behandlingssteder, som udvælges til tilsynsbesøg, og de, der ikke gør, kan gennemgå målepunkterne og lære af dem i en lokal kontekst.

Informationsmøder
Vi afholder løbende informationsmøder for de områder, som er udvalgt til det risikobaserede tilsyn. På møderne introduceres det sundhedsfaglige tilsyn og de temaer og områder, der er valgt for tilsyn og læring. Herudover informeres der om, hvordan tilsynet kommer til at foregå i praksis.

Læring under tilsyn

Tilsynet forløber som en blanding af observation, interview med personale og gennemgang af materiale, fx journaler. Ved afslutningen af besøget oplyser den tilsynsførende om eventuelle fund. Hvis der er anmærkninger, vil behandlingsstedet få at vide, hvad der skal gøres for at rette op på forholdene. Det har flere steder affødt konkrete læringstiltag direkte afledt af dialogen i forbindelse med tilsynsbesøget og den tilsynsførendes anvisninger.

Læring efter tilsyn

Henstillinger og påbud i forbindelse med tilsynsrapporter afføder lokale læringstiltag, som både kan øge patientsikkerheden på behandlingssteder, der har haft tilsynsbesøg, og på andre behandlingssteder, fx i samme kommune. Der kan være tale om ændringer af procedurer og systemer, kurser for medarbejdere, materiale i form af lommekort og vejledninger, interne audits med udgangspunkt i handleplaner og mange andre former for læring, som er direkte afledt af opfølgningen efter tilsyn.

Målepunkter for tilsyn

De målepunkter vi bruger, når vi fører tilsyn med landets behandlingssteder, offentliggør vi her på hjemmesiden med det formål, at både de behandlingssteder, som udvælges til tilsynsbesøg, og de, der ikke gør, kan gennemgå målepunkterne og lære af dem i en lokal kontekst.

Find målepunkter for tilsyn med forskellige typer af behandlingssteder