Utilsigtede hændelser

Når noget går galt i forbindelse med sundhedsfaglige opgaver, kaldes det en utilsigtet hændelse (UTH). Som sundhedsperson har du pligt til at rapportere UTH'er til Dansk Patientsikkerhedsdatabase, kaldet DPSD. Her på siden finder du rapporteringsskemaerne samt film og materialer om UTH.

5 grundlæggende spørgsmål om UTH

Når du rapporterer UTH, er du med til at forbedre patientsikkerheden.

Formålet med at rapportere UTH er nemlig at forebygge, at en lignende hændelse sker igen. Når I rapporterer UTH på din arbejdsplads, bliver det synligt, hvor der er risiko for patientsikkerheden, og hvor I kan arbejde med at lære af og forbedre det, der ikke gik, som det skulle.

Utilsigtede hændelser kan derfor være et værktøj til fx at se, hvor man skal sætte ind og ændre arbejdsgange og bestemte måder at gøre noget på.

Alle, der udfører sundhedsfaglige opgaver i deres arbejde, har pligt til at rapportere UTH.

Du har pligt til at rapportere UTH, hvis du:

  • Er autoriseret sundhedsperson.
  • Er apoteker eller apotekspersonale.
  • Ikke er autoriseret sundhedsperson, men udfører sundhedsfaglige opgaver som fx social- og sundhedshjælper eller pædagogisk personale på et bosted.

Du må også gerne rapportere UTH, selvom du ikke hører ind under en af de grupper, som har pligt til at rapportere.

Pligten til at rapportere gælder i situationer, hvor:

  • Du selv er involveret i en UTH.
  • Du bliver opmærksom på eller oplever en UTH, som andre er involveret i.

Du har pligt til at rapportere utilsigtede hændelser, som:

  • Har bidraget eller ført til alvorlige eller dødelige konsekvenser for patienten/borgeren.
  • Kunne have bidraget eller ført til alvorlige eller dødelige konsekvenser for patienten/borgeren.
  • Efter en konkret vurdering kan bidrage til læring og forbedring af patientsikkerheden, selvom konsekvenserne af de enkelte utilsigtede hændelser ikke er eller kunne have været alvorlige eller dødelige for patienten.

Se eksempler på utilsigtede hændelser forskellige steder i sundhedsvæsenet

Tidligere kom det an på, hvor i sundhedsvæsenet, du arbejdede, hvad du skulle rapportere. Det blev ændret 1. juli 2023, så reglerne ovenfor gælder for alle, der arbejder med sundhedsfaglige opgaver i hele sundhedsvæsenet. 

Se bekendtgørelse om rapportering af utilsigtede hændelser med den ændrede rapporteringspligt

Se webinar om den ændrede rapporteringspligt

Når du rapporterer en UTH, bliver den i første omgang bearbejdet lokalt – altså der, hvor den er sket. Her vil den UTH-ansvarlige gennemgå hændelsen for at finde ud af:

  • Hvad der er sket
  • Hvordan det kunne ske
  • Hvordan en lignende hændelse kan forebygges.

Hvis du har skrevet dine kontaktinformationer, da du rapporterede hændelsen, har den medarbejder, som har ansvar for at analysere hændelsen, mulighed for at kontakte dig, hvis der er brug for uddybende informationer.

Det er ikke sikkert, at du bliver kontaktet, og du får ikke besked om, hvad der er sket af ændringer ud fra netop din beskrivelse.

Når hændelsen er blevet bearbejdet lokalt, bliver den i anonymiseret form sendt til os i Styrelsen for Patientsikkerhed.

Alle de rapporterede UTH’er kan vise os i styrelsen, om der er mønstre og tendenser på tværs af landet, der kræver særlig opmærksomhed og kan sættes fokus på med fx nationale tiltag og kampagner.

Nej – rapporteringsordningen er fortrolig, og ifølge sundhedsloven må rapportering af en UTH aldrig føre til sanktioner.

Skemaer til rapportering af UTH

Rapportér utilsigtede hændelser

Utilsigtede hændelser rapporteres til Dansk Patientsikkerhedsdatabase. 

Det foregår ved, at du udfylder et skema med oplysninger om hvad der skete, hvor det skete, og hvor alvorlige konsekvenser hændelsen havde. 

Rapporteringsskema for sundhedspersoner

Rapporteringsskema for patient og pårørende

Skal du samlerapportere? 

Gå til side om samlerapportering af bestemte typer af hændelser

Materialer om UTH og ændret rapporteringspligt

Se filmen

Forstå UTH på 3 minutter

Videoen henvender sig til alle, der har pligt til at rapportere utilsigtede hændelser.

Materialer om utilsigtede hændelser

Til at understøtte arbejdet med utilsigtede hændelser har vi lavet pjecen/infoarket "Gik det galt? Rapportér det som utilsigtet hændelse". Det findes både i A4-format, som du kan downloade, og som trykt pjece, du kan bestille. Indholdet i de to formater er det samme, blot opsat forskelligt.

Du kan også downloade en plakat med samme navn. Plakaten kan med fordel hænges op i personalestuer, ved en computer eller i et medicinrum for at minde om, hvorfor du skal rapportere, og hvilke UTH'er du har pligt til at rapportere. Plakaten er henvendt til alle, der udfører sundhedsfagligt arbejde.

Infoark: "Gik det galt? Rapportér det som utilsigtet hændelse" (A4, pdf)

Trykt pjece: "Gik det galt? Rapportér det som utilsigtet hændelse" (bestilles via Komitéen for Sundhedsoplysnings webshop)

Plakat: "Gik det galt? Rapportér det som utilsigtet hændelse" (A3)

Materialer om ændret rapporteringspligt

Du kan læse mere om og finde FAQ og materialer om den ændrede rapporteringspligt for UTH, som trådte i kraft 1. juli 2023, på siden "Om rapporteringsordningen".

Se siden: "Om rapporteringsordningen"

Videoer: Inspiration til arbejdet med UTH

Har du brug for inspiration til arbejdet med UTH? Her kan du finde videoer med inspiration og konkrete problemstillinger fra utilsigtede hændelser. Du kan også se to lederes råd til arbejdet med utilsigtede hændelser.

Oplæg

Fald og utilsigtede hændelser

Fald er den næststørste kategori blandt de utilsigtede hændelser - kun overgået af medicinhændelser. Afdelingslæge Rikke Mørch Jørgensen fra Styrelsen for Patientsikkerhed fortæller i videoen om utilsigtede faldhændelser.

Få inspiration: Lokale initiativer til forebyggelse af fald

Forebyggelse af fald i fysio- og ergoterapiafdeling på sygehus

Forebyggelse af fald i kommunalt plejecenter

Forebyggelse af fald på ældre- og sundhedsområdet i en kommune

RÅD OM UTH

Bedre sektorovergange for patienter med blærekateter

Infektionsmedicinsk afdeling på Hvidovre Hospital har fundet løsninger til gavn for patienter med, eller med nyligt seponeret, blærekateter. Se deres flowchart og retningslinjer til udskrivelse af blærekateterpatienter.

Retningslinjer for komplikationer ved seponering af KAD

Flowchart for urinretention

Retningslinjer for hjemsendelse med nyanlagt urinvejskateter

OBS-meddelelse: Fiksering af blærekatetre

Råd om UTH

Jeanettes råd om UTH

Hvordan bruger du de utilsigtede hændelser i dit arbejde som leder? Få et par gode råd fra Plejehjemsleder Jeanette Hjermind i denne video.

Råd om UTH

Janes råd til arbejdet med UTH

Hvordan arbejder du som leder bedst med utilsigtede hændelser? Cheflæge Jane Stab Nielsen giver gode råd i denne video.

KLAGE, ERSTATNING ELLER UTH

Er din patient utilfreds med en behandling?

Når en patient er utilfreds med en behandling i sundhedsvæsenet eller ældreplejen, er der flere muligheder. Patienten kan rapportere en utilsigtet hændelse, søge erstatning hos Patienterstatningen eller klage til Styrelsen for Patientklager. Hør om forskellen på de tre muligheder i videoen.

 

Hjælp os til at blive endnu bedre!

Patienter og pårørende kan også rapportere UTH

Kampagnen er henvendt til patienter og pårørende og består af en pjece, en plakat og en kort animationsfilm. Du kan informere dine patienter og deres pårørende om muligheden for at rapportere UTH ved at give dem en pjece, hænge en plakat op i din praksis eller afspille en kort film på info-/praksisskærme.

Hent pjecen "Hjælp os med at blive endnu bedre"

Hent plakaten "Hjælp os med at blive endnu bedre" (A3-format)

Hvad er utilsigtede hændelser?

Når noget går galt i forbindelse med sundhedsfaglige opgaver, kalder man det en utilsigtet hændelse (UTH). Det er en hændelse, som har eller kunne have haft konsekvenser for patienten i forskellig grad. Man kalder det utilsigtet, fordi det ikke var hensigten, at det skulle ske. Du skal rapportere UTH’er til Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD).