Utilsigtede hændelser

Når noget går galt i forbindelse med sundhedsfaglige opgaver, kalder man det en utilsigtet hændelse. Du skal rapportere utilsigtede hændelser til Dansk Patientsikkerhedsdatabase. På den måde hjælper du med at gøre sundhedsvæsenet endnu mere sikkert. Du kan læse mere om utilsigtede hændelser her.

På denne side kan du blive klogere på, hvad vi mener, når vi taler om utilsigtede hændelser. Du kan læse, se film og finde materialer om utilsigtede hændelser og den ændrede rapporteringspligt, som trådte i kraft 1. juli 2023. Du kan også vælge at gå direkte til rapporteringsskemaet.

Gå direkte til rapporteringsskemaet for sundhedspersoner

Om utilsigtede hændelser

Når noget går galt i forbindelse med sundhedsfaglige opgaver, kaldes det en utilsigtet hændelse (UTH). Det er en hændelse, som har eller kunne have haft konsekvenser for patienten i forskellig grad. Den kaldes utilsigtet, fordi det ikke var hensigten, at det skulle ske. Du skal rapportere utilsigtede hændelser til Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD).

Når du rapporterer UTH, er du med til at forbedre patientsikkerheden.

Formålet med at rapportere UTH er nemlig at forebygge, at en lignende hændelse sker igen. Når I rapporterer UTH på din arbejdsplads, bliver det synligt, hvor der er risiko for patientsikkerheden, og hvor I kan arbejde med at lære af og forbedre det, der ikke gik, som det skulle.

Utilsigtede hændelser kan derfor være et værktøj til fx at se, hvor man skal sætte ind og ændre arbejdsgange og bestemte måder at gøre noget på.

Hvem skal rapportere utilsigtede hændelser?

Alle, der udfører sundhedsfaglige opgaver i deres arbejde, har pligt til at rapportere UTH.

Du har pligt til at rapportere UTH, hvis du:

  • Er autoriseret sundhedsperson.
  • Er apoteker eller apotekspersonale.
  • Ikke er autoriseret sundhedsperson, men udfører sundhedsfaglige opgaver som fx social- og sundhedshjælper eller pædagogisk personale på et bosted.

Du må også gerne rapportere UTH, selvom du ikke hører ind under en af de grupper, som har pligt til at rapportere.

Pligten til at rapportere gælder i situationer, hvor:

  • Du selv er involveret i en UTH.
  • Du bliver opmærksom på eller oplever en UTH, som andre er involveret i.

Fra 1. juli 2023 er der nye, nationale regler for, hvilke UTH man har pligt til at rapportere, når man arbejder med sundhedsfaglige opgaver: Uanset, hvor i sundhedsvæsenet man arbejder, er reglerne fra 1. juli de samme.

Se materialer om den ændrede rapporteringspligt længerede nede på siden.

Se den nye bekendtgørelse om rapportering af utilsigtede hændelser med den ændrede rapporteringspligt

Webinar: Ændret rapporteringspligt

Du har pligt til at rapportere utilsigtede hændelser, som:

  • Har bidraget til eller medført alvorlige eller dødelige konsekvenser for patienten/borgeren.
  • Kunne have bidraget til eller medført alvorlige eller dødelige konsekvenser for patienten/borgeren.
  • Efter en konkret vurdering kan bidrage til læring og forbedring af patientsikkerheden, selvom konsekvenserne af de enkelte utilsigtede hændelser ikke er eller kunne have været alvorlige eller dødelige for patienten.

Eksempler på utilsigtede hændelser

Når du rapporterer en UTH, bliver den i første omgang bearbejdet lokalt – altså der, hvor den er sket. Her vil den UTH-ansvarlige gennemgå hændelsen for at finde ud af:

  • Hvad der er sket
  • Hvordan det kunne ske
  • Hvordan en lignende hændelse kan forebygges.

Hvis du har skrevet dine kontaktinformationer, da du rapporterede hændelsen, har den medarbejder, som har ansvar for at analysere hændelsen, mulighed for at kontakte dig, hvis der er brug for uddybende informationer.

Det er ikke sikkert, at du bliver kontaktet, og du får ikke besked om, hvad der er sket af ændringer ud fra netop din beskrivelse.

Når hændelsen er blevet bearbejdet lokalt, bliver den i anonymiseret form sendt til os i Styrelsen for Patientsikkerhed.

Alle de rapporterede UTH’er kan vise os i styrelsen, om der er mønstre og tendenser på tværs af landet, der kræver særlig opmærksomhed og kan sættes fokus på med fx nationale tiltag og kampagner.

Nej – rapporteringsordningen er fortrolig, og ifølge sundhedsloven må rapportering af en UTH aldrig føre til sanktioner.

Hvis du har brug for fysiske materialer om utilsigtede hændelser, fx til at dele ud til medarbejdere, kan du printe eller bestille materialet "Gik det galt? Rapportér det som utilsigtet hændelse?".

Hent infoarket "Gik det galt? Rapportér det som utilsigtet hændelse

Bestil pjecen "Gik det galt? Rapportér det som utilsigtet hændelse"

 

Materialer om utilsigtede hændelser

Du kan hente materialer, der beskriver UTH-ordningen og understøtter arbejdet med utilsigtede hændelser. 

Informationsmaterialet "Gik det galt? Rapportér det som utilsigtet hændelse"

Informationsmaterialet "Gik det galt? Rapportér det som utilsigtet hændelse" giver dig et hurtigt overblik over, hvad det vil sige at rapportere utilsigtede hændelser - og hvorfor du skal gøre det.
 
Det findes både i A4-format, som du kan downloade, og som trykt pjece, du kan bestille. Indholdet i de to formater er det samme, blot opsat forskelligt.
 
Du kan downloade eller bestille materialet nedenfor.
 

Hent "Gik det galt? Rapportér det som utilsigtet hændelse" som pdf (A4)

 

Plakat

Plakaten "Gik det galt? Rapportér det som utilsigtet hændelse" beskriver helt kort, hvorfor du skal rapportere UTH, og hvilke UTH'er du har pligt til at rapportere. På plakaten er der en QR-kode, der leder ind til den side, du læser på lige nu. Plakaten er henvendt til alle, der udfører sundhedsfagligt arbejde, og kan fx hænges op i personalestuer, ved en computer eller i et medicinrum. 

Hent plakaten "Gik det galt? Rapportér det som utilsigtet hændelse" (A3-format)

Patienter og pårørende kan også rapportere utilsigtede hændelser

Patienter og pårørende kan også rapportere utilsigtede hændelser og dermed være med til at forbedre patientsikkerheden.

Kampagnen ”Hjælp os med at blive endnu bedre” er henvendt til patienter og pårørende og består af en pjece, en plakat og en kort animationsfilm. Du kan informere dine patienter og deres pårørende om muligheden for at rapportere UTH ved fx at give dem en pjece, hænge en plakat op i din praksis eller afspille en kort film på info-/praksisskærme.

Videoen henvender sig til borgerne og forklarer UTH-konceptet. 

Hent pjecen "Hjælp os med at blive endnu bedre"

Hent plakaten "Hjælp os med at blive endnu bedre" (A3-format)

Video: Inspiration til arbejdet med UTH

Har du brug for inspiration til arbejdet med UTH?

Her kan du finde videoer med inspiration til og viden om konkrete problemstillinger fra utilsigtede hændelser. Du kan også se to lederes råd til arbejdet med utilsigtede hændelser.

Oplæg

Fald og utilsigtede hændelser

Fald er den næststørste kategori blandt de utilsigtede hændelser, kun overgået af medicinhændelser.

Afdelingslæge Rikke Mørch Jørgensen fra Styrelsen for Patientsikkerhed fortæller i videoen om utilsigtede faldhændelser.

Få inspiration: Lokale initiativer til forebyggelse af fald

Forebyggelse af fald i fysio- og ergoterapiafdeling på sygehus

Forebyggelse af fald i kommunalt plejecenter

Forebyggelse af fald på ældre- og sundhedsområdet i en kommune

Råd om UTH

Bedre sektorovergange for patienter med blærekateter

Se hvordan Infektionsmedicinsk afdeling på Hvidovre Hospital har fundet løsninger til gavn for patienter med, eller med nyligt seponeret, blærekateter.

Se Infektionsmedicinsk afdeling på Hvidovre Hospitals flowchart og retningslinjer til udskrivelse af blærekateterpatienter.

Retningslinjer for komplikationer ved seponering af KAD

Flowchart for urinretention

Retningslinjer for hjemsendelse med nyanlagt urinvejskateter

Råd om UTH

Jeanettes råd om UTH

Hvordan bruger du de utilsigtede hændelser i dit arbejde som leder?

Få et par gode råd fra Plejehjemsleder Jeanette Hjermind i denne video.

Råd om UTH

Janes råd til arbejdet med UTH

Hvordan arbejder du som leder bedst med utilsigtede hændelser?

Cheflæge Jane Stab Nielsen giver gode råd i denne video.

Klage, erstatning eller UTH

Er din patient utilfreds med en behandling i sundhedsvæsenet eller ældreplejen?

Når en patient er utilfreds med en behandling i sundhedsvæsenet eller ældreplejen, er der flere muligheder. Patienten kan rapportere en utilsigtet hændelse, søge erstatning hos Patienterstatningen eller klage til Styrelsen for Patientklager. I videoen kan du høre om forskellen på de tre muligheder.

Læs om at søge erstatning hos Patienterstatningen

Læs om at klage over en behandling hos Styrelsen for Patientklager