Afvisning af utilsigtede hændelser

Arbejdsmiljø dækker over hændelser, som handler om personalets forhold. Det kan fx være personaleskader (fx stikskader), trusler mod personale eller personalekonflikter, som ikke påvirker patientsikkerheden. Disse rapporteringer må du gerne afvise.

Er den samme utilsigtede hændelse rapporteret mere end én gang, anbefaler vi, at du samler og sagsbehandler hændelserne under ét sagsnummer. I det sagsnummer, du samler hændelserne under, skal du samle friteksten fra de øvrige sagsnumres hændelsesbeskrivelser, konsekvenser og forslag til forebyggelse. Derudover skal du i feltet "sagsopfølgning" skrive, hvilke sagsnumre du har samlet i den pågældende sag. Du kan nu afvise de øvrige rapporterede utilsigtede hændelser. For hver af de afviste hændelser bør du i kommentarfeltet angive sagsnummeret på den hændelse, du har samlet sagerne under.

Du må ikke automatisk afvise en utilsigtet hændelse alene, fordi der mangler oplysninger som fx lokation, patientoplysninger og/eller rapportøroplysninger. Trods manglerne skal du altid foretage en konkret vurdering af, om der lokalt kan drages læring – enten af den individuelle utilsigtede hændelse eller hvis den analyseres i sammenhæng med andre lignende hændelser i en aggregeret analyse. Hvis hændelsen og problemstillingen er forståeligt beskrevet, så bør hændelsen ikke afvises.

Testsager er rapporteringer, der fx er oprettet som led i undervisning, test og lignende. Disse rapporteringer må du gerne afvise.

Denne kategori handler bl.a. om serviceklager, fx klager over mad og ventetider på ikke-akutte patientkørsler i forbindelse med fx udskrivelse. Kategorien handler også om de tilfælde, hvor sagsbehandleren under analysen konkluderer, at der alligevel ikke er tale om en utilsigtet hændelse (se eksempler på hændelser, hvor der kan være tvivl på længere nede på siden). Disse rapporteringer må du gerne afvise. Du kan også afvise en utilsigtet hændelse fra områder (hændelsessteder), der ikke er omfattet af rapporteringsordningen fx Grønland og Færøerne.

Utilsigtede hændelser, der handler om komplikationer til behandling, er rapporteringspligtige. Dem må du ikke afvise. Det gælder også for kendte komplikationer og for komplikationer, der opstår på grund af manglende behandling.

Hændelser, der handler om faglige vurderinger, kan virke svære at forebygge og lære af, og de kan ofte give anledning til tvivl om, hvorvidt det reelt er en utilsigtet hændelse.

Det kan fx være:

• hvis du inddrager en relevant fagperson til at belyse hændelsen, og konklusionen er, at der er vurderet og handlet fagligt korrekt ud fra de tilgængelige oplysninger i den konkrete situation
• hændelser, hvor der er faglige forskelle i patientbehandlingen
• at der var flere mulige differentialdiagnoser, der gjorde det svært at diagnosticere og behandle patienten.

  Du skal i hvert tilfælde konkret vurdere, om hændelsen er omfattet af definitionen på en utilsigtet hændelse. Du skal i den forbindelse være særligt opmærksom på, at der altid er tale om en utilsigtet hændelse, hvis hændelsen var til skade for eller kunne have skadet patienten, også selvom den ikke umiddelbart kan forebygges

  Hvis du vurderer, at hændelsen er omfattet af definitionen på en utilsigtet hændelse, må du ikke afvise hændelsen.

  Hvis du vurderer, at hændelsen IKKE er omfattet af definitionen på en utilsigtet hændelse, må du afvise hændelsen under årsagskategorien "Andet grundlag for afvisning". Afvisningen skal begrundes med din vurdering af, hvorfor det ikke er en utilsigtet hændelse.

  Hvis du vurderer, at der er læring at hente i hændelsen, fx justering af arbejdsgangene, instrukser mv., anbefaler vi, at hændelsen ikke afvises, men afsluttes med en beskrivelse af læringen i feltet "sagsopfølgning".

Ydelser, der bestilles i forbindelse med behandling i sundhedsvæsenet, fx kørsel til hospitalet eller tolkebistand, er omfattet af rapporteringspligten, fordi de sker i forbindelse med sundhedsfagligt arbejde. Dem må du ikke afvise, medmindre de lever op til en af de fem årsagskategorier for afvisning.

Nogle utilsigtede hændelser begås af eksterne parter, som varetager ydelser for sundhedsvæsenet, fx et tolkebureau. I de tilfælde, hvor regionen, kommunen eller et behandlingssted har et kontraktlignende forhold med en ekstern part, anbefaler vi, at utilsigtede hændelser om parten analyseres og afsluttes. Resultaterne kan bruges til en dialog med den eksterne part om både løbende forbedringer og forbedringer af en kontrakt/aftale. I andre tilfælde kan du videreformidle en beskrivelse af problemstillingen fra hændelsen til det pågældende sted. Vær opmærksom på, at man ikke må kunne genkende enkeltpersoner fra hændelsen. Du må ikke afvise hændelsen med den begrundelse, at læring foregår et andet sted. Du kan afslutte hændelsen efter at have noteret, at problemstillingen er formidlet til anden part. Hvis du får feedback tilbage om læringsmuligheder, skal du skrive dem i feltet "sagsopfølgning".

Du må ikke uden videre afvise en utilsigtet hændelse, selvom rapportøren af hændelsen, beder om det. Du skal fagligt vurdere, om der er tale om en utilsigtet hændelse. Er der det, bør du ikke afvise den. Men hvis du vurderer, at der ikke er tale om en utilsigtet hændelse, kan du afvise rapporteringen under årsagskategorien "Andet grundlag for afvisning" med en begrundelse for, hvorfor der ikke er tale om en utilsigtet hændelse.

Man må ikke afvise rapporterede utilsigtede hændelser, fordi der også er indgivet en klage, eller fordi rapportøren bruger ordet "klage" i sin rapportering. Rapporteringsordningen og klagesystemet er parallelle og uafhængige processer, og derfor kan der både rapporteres en utilsigtet hændelse og indgives en klage om samme hændelse.