Om rapporteringsordningen

Det overordnede mål med at rapportere utilsigtede hændelser er at forbedre patientsikkerheden og understøtte en sikkerhedskultur i sundhedsvæsenet, hvor man lærer af de fejl, der bliver begået. Hensigten er, at viden om utilsigtede hændelser kan bruges til at undgå lignende situationer i fremtiden til gavn for den næste patient.

Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD)

Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) er navnet på den tekniske platform for rapporteringsordningen for utilsigtede hændelser. Når du rapporterer en utilsigtet hændelse, lander den i databasen, hvor den sammen med alle de andre rapporterede utilsigtede hændelser er grundlaget for både lokalt og nationalt patientsikkerheds- og kvalitetsarbejde.

Er du sagsbehandler?

Kommuner og regioner varetager undervisning i brugen af DPSD for dig, der er sagsbehandler. Vi har i styrelsen lavet en række manualer, der kan bruges i undervisningen. Få hjælp til dit arbejde som sagsbehandler på vores sagsbehandlersupportsider.

Gå til sagsbehandlersupport

INFORMATIONSFILM

Utilsigtede hændelser

Bliv klogere på rapporteringsordningen for utilsigtede hændelser på under fire minutter. Utilsigtede hændelser er en oplagt mulighed for at arbejde målrettet med kvalitet og patientsikkerhed.

Sådan arbejder vi med utilsigtede hændelser

Det nationale arbejde med patientsikkerhed ud fra rapporterede utilsigtede hændelser tager vi os af i Styrelsen for Patientsikkerhed.

Når vi spotter mønstre og tendenser i utilsigtede hændelser, gør vi, hvad vi kan, for at den viden kan bruges i arbejdet med at lære af utilsigtede hændelser lokalt i sundhedsvæsenet. Det kan være ved at vejlede om eller anbefale forebyggende initiativer og aktiviteter.

Vi stiller også dataudtræk til rådighed for arbejdet med patientsikkerhed og kvalitet.

Vi koordinerer med andre myndigheder og nationale organisationer. Det gør vi både i forhold til nationale mønstre og tendenser, der skal spredes viden om, og i forhold til udviklingen og vedligeholdelsen af rapporteringsordningen.

Langt størstedelen af de læringsaktiviteter, der sker på baggrund af utilsigtede hændelser, foregår lokalt i sundhedsvæsenet. Det er kommuner og regioner, der har ansvaret for at omsætte den lokale og nationale viden til læring og at sætte initiativer i gang, der kan forebygge utilsigtede hændelser.

Rollefordelingen i arbejdet med utilsigtede hændelser kan du blive klogere på i dokumentet ”Rollefordeling”. Det er udarbejdet mellem Danske Regioner, KL og os i styrelsen.

Se: Rapporteringsordningen for utilsigtede hændelser - Rollefordeling

Fortroligt og ikke-sanktionerende

Rapporteringsordningen er fortrolig og ikke-sanktionerende. Det betyder bl.a., at viden om rapportøren kun må gives videre til få udvalgte personer, som arbejder med patientsikkerhed i den region, kommune eller lignende, hvor hændelsen er blevet rapporteret. Det betyder, at hændelserne anonymiseres, inden de afsluttes og sendes til os.

Formålet er at skabe tillid, så hændelser bliver rapporteret, og der drages læring af forebyggelige fejl.

Rapporteringspligt

Siden 1. januar 2004 har sundhedspersoner på offentlige sygehuse haft pligt til at rapportere utilsigtede hændelser. Ordningen blev udvidet i september 2010, så den også omfatter praksissektoren, apotekersektoren, det præhospitale område og den kommunale sundhedssektor. Patienter og pårørende har kunnet rapportere på frivillig basis siden 1. september 2011.

1. juli 2023 blev rapporteringspligten for utilsigtede hændelser ændret, så alle dele af sundhedsvæsenet skal rapportere det samme. Med den ændrede rapporteringspligt skal alle med rapporteringspligt rapportere hændelser, som:

  1. har bidraget til eller medført alvorlige eller dødelige konsekvenser for patienten/borgeren
  2. kunne have bidraget til eller medført alvorlige eller dødelige konsekvenser for patienten/borgeren
  3. efter en konkret vurdering kan bidrage til læring og forbedring af patientsikker-heden, selvom konsekvenserne af de enkelte utilsigtede hændelser ikke er eller kunne have været alvorlige eller dødelige for patienten.

Læs mere og find materialer om rapporteringspligten nedenfor.

Ændringen af rapporteringspligten er sket på baggrund af projektet "Utilsigtede hændelser og læring", hvor kommuner og regioner i et pilotprojekt i 2020 var med til at afprøve et forslag til en revideret rapporteringspligt for utilsigtede hændelser. 

Evalueringen af pilotprojektet, som foregik fra marts til og med december 2020, viste overordnet, at rapportørerne under afprøvningen fandt det nemmere og hurtigere at rapportere utilsigtede hændelser i et ændret rapporteringsskema. Ud fra evalueringsresultaterne blev det oprindelige forslag finjusteret med henblik på i endnu højere grad at understøtte læring af utilsigtede hændelser.

Pilotprojektets resultater har været grundlaget for udarbejdelsen af cen ændrede rapporteringspligt for utilsigtede hændelser, som trådte i kraft i juli 2023.

Se evalueringsrapporten for pilotprojektet

Se den ændrede rapporteringspligt i bekendtgørelse om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v.

 

Spørgsmål og svar om rapporteringspligt

Pligten til at rapportere utilsigtede hændelser gælder for alle, der udfører sundhedsfaglige opgaver i deres arbejde. Det vil sige alle autoriserede sundhedspersoner, ansatte inden for den præhospitale indsats, apotekere og apoteksansatte, men også fx social- og sundhedshjælpere og pædagogisk personale, der udfører sundhedsfaglige opgaver i deres arbejde.

Der er dog nogle, som er undtaget for at skulle rapportere utilsigtede hændelser. Jævnfør Bekendtgørelse om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v. § 2 gælder undtagelsen for:

  • Frivillig og ulønnet sundhedsfaglig behandling i akutte situationer,
  • Lejlighedsvis og ulønnet sundhedsfaglig behandling af familie og venner,
  • Sundhedsfaglig virksomhed, der foretages på statslige institutioner, som fx fængsler, asylcentre, forsvaret og Statens Serum Institut
  • Sundhedsfaglig virksomhed ved festivaler, landsstævner, spejderlejre, sportslige begivenheder og lign. samt i humanitære organisationer, sportsklubber m.v.

Før 1. juli 2023 var der pligt til at rapportere særlige kategorier af UTH’er, afhængigt af hvor i sundhedsvæsenet man var ansat.

1. juli 2023 blev rapporteringspligten ændret, så alle i sundhedsvæsenet har samme rapporteringspligt. Rapporteringspligten handler ikke længere om særlige kategorier, men har fokus på, hvilke konsekvenser hændelsen havde eller kunne have haft for patienten/borgeren, og om der kan drages læring af og skabes forbedring på baggrund af hændelsen.

Der er nu pligt til at rapportere:

  • Utilsigtede hændelser, der medførte eller bidrog til alvorlige eller dødelige konsekvenser for patienten/borgeren
  • Utilsigtede hændelse, der kunne have haft eller ville kunne få alvorlige eller dødelige konsekvenser for patienten/borgeren
  • Utilsigtede hændelser, som ikke er omfattet af punkt 1 og 2, men hvor den der rapporterer vurderer, at hændelserne kan bidrage til læring og forbedring af patientsikkerheden, selv om konsekvenserne af de enkelte utilsigtede hændelser ikke er eller kunne have været alvorlige eller dødelige for patienten/borgeren.

Bekendtgørelse om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v. § 5

I definitionen af en utilsigtet hændelse, jf. sundhedsloven § 198 stk. 5, indgår hændelser, som ”kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller i øvrigt ikke indtraf på grund af andre omstændigheder. Disse hændelser kaldes nogle gange ”nær-hændelser”.

Der er rapporteringspligt for de ”nær-hændelser” som kunne have medført, eller i fremtiden vil kunne medføre, alvorlige eller dødelige konsekvenser.

Et eksempel på en mulig alvorlig hændelse er, hvis man forveksler to patienter med hinanden og skal til at give dem hinandens medicin. Hvis man når at opdage det og dermed undgår en forveksling af de to patienters medicin, vil der ikke være nogen faktiske konsekvenser. Men hvis indtagelsen af medicinen kunne have medført alvorlige konsekvenser pga. fx typen af præparater eller dosis, er hændelsen mulig alvorlig og dermed rapporteringspligtig.

Nej - udover de utilsigtede hændelser, som har faktiske eller mulige alvorlige eller dødelige konsekvenser for patienten/borgeren, skal du også rapportere de hændelser, som du vurderer, der er læring i, selvom der ikke var eller kunne have været alvorlige eller dødelige konsekvenser for patienten/borgeren.

Det kan være svært for dig, der rapporterer en utilsigtet hændelse, at vide eller vurdere, hvor alvorlig konsekvensen var for patienten/borgeren. Fx kan det være, at patienten/borgeren efter hændelsen blev indlagt, og du derfor ikke kender til det videre forløb, eller måske synes du ikke, at du har den konkrete faglige viden til at vurdere, hvilke konsekvenser hændelsen kunne have medført eller vil kunne medføre i fremtiden.

Derfor skal du blot vælge den alvorlighedskategori, som du umiddelbart finder passende. Efterfølgende kan sagsbehandleren ændre alvorligheden, hvis det er relevant.

Se en oversigt over alvorlighedskategorierne, og hvad de dækker over

Det er ifølge sundhedsloven (§ 198, stk. 2) den sundhedsperson, der opdager en utilsigtet hændelse, der skal rapportere den. Det er også sundhedspersonen, der skal vurdere, om den er rapporteringspligtig – og dermed, om den er alvorlig/dødelig, og om der er læringspotentiale i hændelsen.

Hvis du har været involveret i eller opdaget en utilsigtet hændelse, der ikke har eller kunne have haft alvorlige eller dødelige konsekvenser, skal du vurdere, om der er læring i den – det vil sige, om man kan lære af hændelsen og fx forbedre arbejdsgange, der kan forebygge, at noget lignende sker igen. Der er ingen opskrift på, hvordan man laver den vurdering, men din vurdering kan fx tage udgangspunkt i:

  • Om læring fra hændelsen kan styrke patientsikkerheden og forebygge, at det sker igen
  • At det, der skete, ikke var i orden for patienten/borgeren
  • At hændelser som denne kan sætte fokus på fx usikre arbejdsgange
  • At der er læring i hændelsen for netop din arbejdsplads - og at I evt. har aftalt at have fokus på denne type utilsigtede hændelser
  • At hændelsen er sket i en patientovergang (overgang mellem sektorer eller enheder), og at der derfor potentielt kan skabes større sikkerhed i patientovergange, ved at hændelsen rapporteres.
  • At din mavefornemmelse siger dig, at hændelsen bør rapporteres.

Sundhedsloven § 198

I definitionerne af de fire alvorlighedskategorier indgår også psykiske og sociale konsekvenser. Psykiske og sociale konsekvenser kan være lige så alvorlige for patienterne som fysiske konsekvenser.

Som rapportør vælger man den alvorlighedskategori, som man på rapporteringstidspunktet umiddelbart synes er rigtig. Som sagsbehandler skal man også vurdere alvorligheden og ændre den, hvis det er relevant. Sagsbehandleren vurderer alvorligheden på baggrund af, hvad der er sket, efter at hændelsen er rapporteret, analysen samt den faglige viden og erfaring, der er på området. 

Når man vurderer konsekvenserne af en utilsigtet hændelse, skal man vurdere ud fra den viden, man har om hændelsen, patienten/borgeren og ud fra sin faglige viden.

Samtidig med, at den ændrede rapporteringspligt trådte i kraft 1. juli 2023, blev det muligt for alle enheder i sundhedsvæsenet at samlerapportere udvalgte, hyppige hændelsestyper, hvis de ikke havde eller kunne have haft alvorlige eller dødelige konsekvenser for patienten/borgeren.

Det er en ledelsesmæssig beslutning, om man vil samlerapportere på arbejdspladsen, eller om personalet skal rapportere de utilsigtede hændelser enkeltvis.

Læs mere om samlerapportering

Nej. Definitionen af en utilsigtet hændelse er ikke ændret og står i sundhedsloven § 198 stk. 5.

Begrebet utilsigtede hændelser dækker over et bredt spektrum af begivenheder, som enten har relation til behandlingen eller sker i forbindelse med ophold på et behandlingssted.

Der står i bemærkninger til loven, at begrebet utilsigtede hændelser skal have en så bred betydning som muligt for at sikre kvalitet i sundhedsvæsenet i videst muligt omfang.

Sundhedsloven § 198

Bemærkninger til sundhedsloven

Ændringen af rapporteringspligten skete på baggrund af projektet "Utilsigtede hændelser og læring", hvor kommuner og regioner i et pilotprojekt i 2020 var med til at afprøve et forslag til en revideret rapporteringspligt for utilsigtede hændelser. 

Ud fra evalueringen af pilotprojektet blev det oprindelige forslag finjusteret med henblik på i endnu højere grad at understøtte læring af utilsigtede hændelser.

Pilotprojektets resultater har været grundlaget for udarbejdelsen af den ændrede rapporteringspligt for utilsigtede hændelser, som trådte i kraft i juli 2023.

Se evalueringsrapporten for pilotprojektet

Se den ændrede rapporteringspligt i bekendtgørelse om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v.

Den 1. juli 2023 blev rapporteringspligten ændret. Styrelsen for Patientsikkerhed begynder at revidere Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v. i fjerde kvartal 2023 med forventet ikrafttrædelse medio 2024.

Vejledningen er en specificering af de bestemmelser, der står i bekendtgørelsen om rapportering af utilsigtede hændelse. Vejledningen kan derfor være en hjælp til at forstå, hvordan bekendtgørelsen mere konkret skal forstås.

Bekendtgørelse om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v.