Lokal læring
Vi skal også sprede viden om mønstre og tendenser, så den lokale læring understøttes bedst muligt. I den sammenhæng kan vi vejlede om eller anbefale forebyggende initiativer og aktiviteter. Desuden har vi ansvaret for at koordinere med andre myndigheder og nationale organisationer, både i forhold til nationale mønstre og tendenser, der skal spredes viden om, og i forhold til udviklingen og vedligeholdelsen af rapporteringsordningen.
Langt størstedelen af de læringsaktiviteter, der sker på baggrund af utilsigtede hændelser, foregår lokalt i regioner og kommuner. Det lokale niveau (kommuner og regioner) har ansvaret for at omsætte den lokale og nationale viden til læring og iværksætte initiativer til forebyggelse af utilsigtede hændelser, bl.a. ved at give feedback til rapportøren.
Vi har i samarbejde med Danske Regioner og KL udarbejdet en detaljeret beskrivelse af rollefordelingen i rapporteringsordningen for utilsigtede hændelser.
Se rollefordelingen
Rapporteringspligt
Siden 1. januar 2004 har sundhedspersoner på offentlige sygehuse haft pligt til at rapportere utilsigtede hændelser. Ordningen blev udvidet i september 2010, så den også omfatter praksissektoren, apotekersektoren, det præhospitale område og den kommunale sundhedssektor. Patienter og pårørende har kunnet rapportere på frivillig basis siden 1. september 2011.
1. juli 2023 bliver rapporteringspligten for utilsigtede hændelser ændret, så alle dele af sundhedsvæsenet skal rapportere det samme. Med den ændrede rapporteringspligt skal alle, der har pligt til at rapportere utilsigtede hændelser, rapportere hændelser, som:
- har bidraget til eller medført alvorlige eller dødelige konsekvenser for patienten/borgeren
- kunne have bidraget til eller medført alvorlige eller dødelige konsekvenser for patienten/borgeren
- efter en konkret vurdering kan bidrage til læring og forbedring af patientsikker-heden, selvom konsekvenserne af de enkelte utilsigtede hændelser ikke er eller kunne have været alvorlige eller dødelige for patienten.
Ændringen af rapporteringspligten er sket på baggrund af projektet "Utilsigtede hændelser og læring", hvor kommuner og regioner i et pilotprojekt i 2020 var med til at afprøve et forslag til en revideret rapporteringspligt for utilsigtede hændelser.
Evalueringen af pilotprojektet, som foregik fra marts til og med december 2020, viste overordnet, at rapportørerne under afprøvningen fandt det nemmere og hurtigere at rapportere utilsigtede hændelser i et ændret rapporteringsskema. Ud fra evalueringsresultaterne blev det oprindelige forslag finjusteret med henblik på i endnu højere grad at understøtte læring af utilsigtede hændelser.
Pilotprojektets resultater har været grundlaget for udarbejdelsen af cen ændrede rapporteringspligt for utilsigtede hændelser, som trådte i kraft i juli 2023.
Se evalueringsrapporten for pilotprojektet
Se den ændrede rapporteringspligt i bekendtgørelse om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v.
Fortroligt og ikke-sanktionerende
Rapporteringsordningen er fortrolig og ikke-sanktionerende. Det betyder bl.a., at viden om rapportøren kun må gives videre til få udvalgte personer, som arbejder med patientsikkerhed i den region, kommune eller lignende, hvor hændelsen er blevet rapporteret, og at hændelserne anonymiseres, inden de afsluttes og sendes til os. Formålet er at skabe tillid, så hændelser bliver rapporteret, og der drages læring af forebyggelige fejl.
Dansk Patientsikkerhedsdatabase
Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) er den tekniske platform for rapporteringsordningen for utilsigtede hændelser. Undervisning i brugen af DPSD varetages af kommuner og regioner. Vi stiller manualer til rådighed for undervisningen.
Læs mere om og få hjælp til dit arbejde i DPSD under sagsbehandlersupport.