Utilsigtede hændelser i tal

Vi overvåger løbende utilsigtede hændelser (UTH'er) sendt til Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Det gør vi for at identificere mønstre og problemområder i sundhedsvæsenet. På denne side har vi samlet analyser og tal fra specifikke hændelsestyper.

Overblik: UTH i tal 

I 2022 blev der indsendt mere end 368.000 utilsigtede hændelser til Dansk Patientsikkerhedsdatabase (kaldet DPSD), og tallet er stigende.

UTH'erne indsendes på to forskellige måder:

  • Enkeltvis
  • Som samlerapportering (bestemte typer af hændelser kan indsendes samlet)

Samlerapporteringer udgjorde i 2022 ca. 60% af de indsendte UTH'er.

På denne side kan du se tal fra de hændelser, der er indsendt enkeltvis.

Læs mere om samlerapportering

Ordforklaringer

Når vi præsenterer tal og analyser af de forskellige UTH-områder, gør vi os umage for ikke at bruge alt for tekniske ord og begreber. Nogle ting kan dog være svære at forklare enkelt. 

Her kan du se forklaringer af nogle af de begreber, vi bruger i analysen:

  • Hændelsestype: En hændelsestype er en overordnet kategori, som en utilsigtet hændelse tilhører (det, der hedder "Hovedgruppe" i DPSD).
  • Undertype: En mere specifik type af hændelse under en hændelsestype. Fx "Luftvejsinfektion" under hovedområdet "Infektion" (det, der hedder "Procesgruppe" i DPSD).
  • Lokation: Den type behandlingssted, en UTH er sket inden for, fx hospital ("Lokation" eller "Lokationsgrupper" i DPSD).

Vil du have et overblik over alle hændelsestyper? Se "Oversigt over DPSD-klassifikationen".

Oversigt over DPSD-klassifikationen

Forbehold

Et højt eller lavt antal indsendte UTH'er af en bestemt type er ikke nødvendigvis udtryk for, at der sker flere eller færre UTH’er af den type (fx infektion). Det samme gælder behandlingssteder: Mange UTH’er på samme type behandlingssted, fx hjemmeplejen, betyder ikke nødvendigvis, at der sker flere UTH’er i hjemmeplejen end andre steder.

Mange ting kan spille ind på antallet af indsendte UTH'er. Fx kan et højt antal indsendte UTH'er skyldes en større bevidsthed om at indsende UTH’er på det enkelte behandlingssted. Det kan også være, at der er et særligt fokus på bestemte typer hændelser. Derfor skal analyser af UTH-data tolkes med forbehold.

Flere forhold spiller ind på konsekvensen af hændelse

En UTH kan være en af flere årsager til, at et forløb har haft konsekvenser for en patient. En UTH kan fx blive klassificeret som dødelig, uanset om UTH'en har været hovedårsag til dødsfaldet, eller om UTH'en er en del af et samlet forløb, der har ført til dødsfald. 

Siden 1. juli 2023 har rapportøren af en UTH skullet angive en hændelses faktiske og mulige konsekvenser. UTH’er indsendt før 1. juli 2023 kan i nogle tilfælde være kategoriseret som ”dødelig”, selvom patienten ikke døde, fordi rapportøren mener, at den kunne have haft dødelige konsekvenser for patienten.

Sagsbehandler vurderer undertype

Alle UTH'er bliver vurderet af en sagsbehandler tilknyttet det enkelte behandlingssted. Nogle UTH’er kan passe på flere undertyper og umiddelbart minde om hinanden. Fx kan to hændelser, der bliver vurderet af to forskellige sagsbehandlere, være placeret under hver sin kategori, fx ”sepsis” og ”infektion efter operation”, selvom begge UTH’er handler om en patient med sepsis.

Alvorlighed og konsekvens

Når man indsender en UTH, skal man vælge, hvor alvorlige konsekvenser hændelsen havde.

1. juli 2023 blev rapporteringspligten for utilsigtede hændelser ændret, så der nu er pligt til at indsende hændelser, der enten havde eller kunne have haft alvorlige eller dødelige konsekvenser. Derudover skal man i dag rapportere hændelser uden alvorlige/dødelige konsekvenser, hvis man vurderer, at det kan bidrage til læring. Før afhang rapporteringspligten af, hvor i sundhedsvæsenet man var ansat. 

Ændringen af rapporteringspligten betyder, at man nu skal vurdere både en ”faktisk” og en ”mulig” konsekvens af en hændelse. 

Læs mere om rapporteringspligten og ændringerne 

Alvorlighedskategorier før 1. juli 2023

  • Ingen skade: Ingen skade skete i forbindelse med UTH'en.
  • Mild skade: Lettere forbigående skade, som ikke kræver øget behandling eller pleje.
  • Moderat skade: Forbigående skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget pleje eller behandling.
  • Alvorlig skade: Permanent skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget pleje eller behandling. Gælder også andre skader, som kræver akut livreddende behandling.
  • Dødelig skade: Dødelige konsekvenser i forbindelse med UTH'en.

Alvorlighedskategorier efter 1. juli 2023

  • Ingen/ukendt konsekvens
    • UTH, som ikke førte eller bidrog til konsekvenser for patienten
    • UTH, som blev afværget (hændelser, der blev stoppet i tide)
    • UTH, hvor man ikke ved endnu, om hændelsen får konsekvenser for patienten, på det tidspunkt, man indsender UTH’en.
  • Lettere/moderat konsekvens: En lettere/moderat konsekvens for patienten kan fx have betydet behov for:
    • Kontakt til praktiserende læge
    • Lettere behandling eller pleje (fx ekstra medicinadministration)
    • Observation (fx blodtryk)
    • Prøver/undersøgelser eller gentagelse heraf
    • Kortvarig psykisk eller social støtte til patienten
  • Alvorlig konsekvens: En alvorlig konsekvens kan fx være permanent, livstruende eller betyde tab af funktionsevne og/eller livskvalitet. Den kan fx have betydet behov for:
    • Betydelig øget og/eller forlænget behandling eller pleje
    • Indlæggelse/genindlæggelse
    • Akut livredning
    • Længerevarende eller permanent sygemelding
  • Dødelig konsekvens: Utilsigtet hændelse, som medførte eller bidrog til en patients død.

 

 

Du kan se mere om UTH-hovedgrupper (hændelsestyper) og undertyper i DPSD-klassifikationen. I vores årsberetninger for Dansk Patientsikkerhedsdatabase kan du se udviklingen i de indsendte UTH over tid. 

DPSD klassifikation 

Læs mere om UTH i årsberetninger for Dansk Patientsikkerhedsdatabase 

Infektioner

Dyk ned i, hvordan UTH'er med infektioner fordeler sig i perioden 1. juli 2022 til 30. juni 2023. Tallene viser, hvor hændelserne er sket, hvor alvorlige de er, og hvilke undertyper af infektioner der er beskrevet i UTH'erne.

Forbehold: Det er vigtigt at bemærke, at et højt eller lavt antal UTH’er ikke nødvendigvis er lig med, at der sker flere eller færre UTH'er i denne gruppe end i øvrige. Flere ting kan spille ind på antallet af UTH, fx hvor veludviklet rapporteringskulturen er på det enkelte behandlingssted, eller at der er vedtaget et fokus på det konkrete rapporteringsområde et bestemt sted.

Infektioner i tal opsummeret

Hvor mange?

I perioden 1. juli 2022 til 30. juni 2023 blev 4.417 hændelser sendt ind for hændelsestypen ’Infektioner’. Det svarer til 2,8% af de UTH'er, der blev indsendt enkeltvis i perioden.

Hvor?

Størstedelen (93,7%) af UTH’erne med infektioner er indsendt fra kommunerne. 4,8% fra hospital, mens 1,4% er sendt fra andre typer regionale behandlingssteder, og 0,2% fra private behandlingssteder.

Hvilke?

Urinvejsinfektioner er den undertype, der er flest af, og udgør 62% af de indsendte UTH'er. Luftvejsinfektioner er næststørste gruppe med 15%.

Hvor alvorlige?

42% af hændelserne er klassificeret med "moderate" konsekvenser, 37,8% milde, 18,5% havde ingen konsekvenser, og 1,1% havde alvorlige konsekvenser. 0,5% af hændelserne havde dødelige konsekvenser.

Hvad kan vi lære af analysen?

Utilstrækkelig observation og reaktion på symptomer beskrives i flere tilfælde som medvirkende årsag til, at UTH'er med infektioner får alvorlige konsekvenser.

Hvor skete hændelserne?

Lagkagediagrammet viser, hvordan antallet af hændelser fordeler sig mellem kommunale tilbud, offentlige sygehuse og andre regionale tilbud. Hændelser sendt fra privathospitaler og hospice er ikke med i diagrammet, da der var for få hændelser herfra.

Hold musen hen over diagrammet for at få vist antal hændelser.

Hvad skete der?

Søjlediagrammet viser, hvordan hændelserne fordeler sig på de forskellige undertyper af infektioner.

Små grupper

Undertyper med få hændelser er samlet i kategorien "små grupper". Her indgår:

  • Mave-tarminfektion
  • Infektion efter operation
  • Multiresistente bakterier
  • Sepsis (blodforgiftning)
  • Infektion i forbindelse med anvendelse af venflon, CVK mv.

Hold musen hen over søjlerne for at få vist antal hændelser.

Hvor alvorlige var hændelserne?

Diagrammet viser, hvor alvorlige de indsendte hændelser er vurderet til at være. I perioden 1. juli 2022-30. juni 2023 blev alvorlighed inddelt i kategorierne "ingen skade", "mild", "moderat", "alvorlig" og "dødelig".

Det er den person, der rapporterer en UTH, der vurderer, hvor alvorlig den er. Efterfølgende skal en sagsbehandler bekræfte eller ændre den valgte alvorlighed. 

Hold musen hen over farverne for at få vist antal hændelser.

Undertype og alvorlighed

Hændelser med ingen, mild og moderat konsekvens

Søjlediagrammerne herunder viser, hvor alvorlige UTH'erne er inden for de forskellige undertyper af infektioner. Hvis en undertype ikke findes i diagrammet, er der enten slet ikke nogen UTH’er inden for denne type, eller også er der meget få. Af hensyn til anonymitet viser vi ikke data for kategorier med meget få hændelser.

Om kategorierne "Andet" og "Små grupper"

Kategorien "Andet" er en valgmulighed i DPSD, når en UTH med infektion skal typebestemmes. Man kan ikke sige noget overordnet om, hvad kategorien dækker over.

"Små grupper" er ikke en valgmulighed i DPSD, men en samlebetegnelse for flere undertyper, som hver især indeholder få UTH'er. I søjlediagrammet indeholder "Små grupper" en eller flere af undertyperne:

  • Infektion efter operation
  • Sepsis (blodforgiftning)
  • Mave-tarminfektion
  • Multiresistente bakterier
  • Infektion i forbindelse med anvendelse af venflon, CVK mv.

Hændelser med alvorlige konsekvenser

I hændelser med alvorlige konsekvenser indeholder kategorien "Små grupper" undertyperne:

  • Sepsis (blodforgiftning)
  • Infektion i forbindelse med anvendelse af venflon, CVK mv.
  • Multiresistente bakterier.

Hændelser med dødelige konsekvenser

I hændelser med dødelige konsekvenser indeholder kategorien "Små grupper" undertyperne:

  • Urinvejsinfektion
  • Andet
  • Infektion efter operation
  • Sepsis
  • Hudinfektion
  • Mave-tarminfektion.

Medicinske gasser og luft

UTH'er med gasser og luft er hændelser, hvor det er gået galt i forbindelse med gasser til medicinsk brug. Det er fx tilskud af ilt, behandling med inhalation og anæstesi.

Her kan du blive klogere på, hvordan UTH'er med medicinske gasser og luft fordeler sig i perioden 31. maj 2022 til 31. maj 2023. Tallene viser, hvor hændelserne er sket, hvor alvorlige de er, og hvordan hændelserne fordeler sig på de to undertyper "Ilt" og "Andre gasarter".

Forbehold: Det er vigtigt at bemærke, at et højt eller lavt antal UTH’er ikke nødvendigvis er lig med, at der sker flere eller færre UTH'er i denne gruppe end i øvrige. Flere ting kan spille ind på antallet af UTH, fx hvor veludviklet rapporteringskulturen er på det enkelte behandlingssted, eller at der er vedtaget et fokus på det konkrete rapporteringsområde et bestemt sted.

 

Medicinske gasser og luft opsummeret

Hvor mange?

I perioden 31. maj 2022 til 31. maj 2023 blev 287 hændelser sendt ind for hændelsestypen ’Gasser og luft'. Det svarer til lidt under 0,2% af alle UTH'er indsendt i perioden (når man trækker samlerapporteringer fra).

Hvor?

Størstedelen (75,61%) af UTH’erne under hændelsestypen 'Gasser og luft' er indsendt fra offentlige sygehuse. 20,91% fra kommuner, mens 3,48% er sendt fra andre typer regionale og private behandlingssteder.

Hvilke?

Ilt (Oxygen) er den undertype, der er flest af. Den udgør 91% af de indsendte UTH'er. Andre gasarter udgør 9%.

Hvor alvorlige?

42% af hændelserne havde ingen konsekvenser for patienterne, 31% havde milde konsekvenser, 23% havde moderate og 5% havde alvorlige eller dødelige konsekvenser.

Hvad kan vi lære af analysen?

I analysen kan vi se, at hovedparten af de indsendte UTH'er handler om, at patienten:

  • Har fået forkert ilttilskud (for lidt eller for meget ilt)
  • slet ikke har fået ilttilskud (fordi der var slukket for ilten)
  • Har fået atmosfærisk luft i stedet for ilt eller omvendt

Ofte opstår hændelserne i forbindelse med, at patienten flyttes til anden afdeling eller har været til undersøgelse og kommer tilbage sin stue og ikke får tilkoblet (det rette) ilttilskud.

I de indsendte UTH'er bliver der foreslået følgende tiltag til at forebygge lignende hændelser:

  • Grundig oplæring af nyt personale, bl.a. i at der er forskel på ilt og atmosfærisk luft
  • Opmærksomhed på arbejdsgange og retningslinjer
  • Opmærksomhed på, om diverse udstyr fungerer, som det skal

 

Hvor skete hændelserne?

Diagrammet viser, hvordan antallet af hændelser fordeler sig mellem kommunale tilbud, offentlige sygehuse og "øvrige". Kategorien "øvrige" indeholder hændelser sendt fra privathospitaler, hospice, præhospital og ambulancer samt regionale botilbud. Da der er få hændelser i hver af disse lokationsgrupper, viser vi dem ikke hver for sig af hensyn til anonymitet.

Hold musen hen over diagrammet for at få vist antal hændelser fordelt på kommuner, offentlige sygehuse og øvrige.

Hvad handler hændelserne om?

Hovedparten af de indsendte UTH'er om gasser og luft handler om undertypen 'Ilt (oxygen)' (91%). Resten er kategoriseret som 'Andre gasarter' (9%).

Søjlediagrammet viser, hvordan hændelserne fordeler sig på henholdsvis 'Ilt (oxygen)' og 'Andre gasarter'.

Hold musen hen over søjlerne for at få vist antal hændelser.

 

Hvor alvorlige var hændelserne?

UTH'ernes alvorlighed er inddelt i kategorierne "ingen skade", "mild", "moderat", "alvorlig" og "dødelig". I cirkeldiagrammet kan du se, hvor alvorlige de indsendte hændelser er vurderet til at være. Fordi der er relativt få af de alvorlige og dødelige hændelser, er de to kategorier slået sammen af hensyn til anonymitet. 

Alle hændelser med alvorlige og dødelige konsekvenser er kategoriseret i undertypen 'ilt'. 

Hold musen hen over farverne for at få vist antal hændelser.

Indhold