Eksempler på utilsigtede hændelser

Del sidens indhold med andre

En utilsigtet hændelse er en begivenhed i sundhedsvæsenet, som medfører skade eller risiko for skade. Hændelsen er utilsigtet, fordi de sundhedspersoner, der er involveret, ikke har til hensigt at skade andre. Utilsigtede hændelser kan ske, hvis der fx er mangler i sikkerhedssystemer, problemer med teknisk udstyr og apparatur, uhensigtsmæssige forhold i tilrettelæggelse af arbejdet, misforståelser eller tab af information. Her kan du se eksempler på utilsigtede hændelser.

Forveksling af patienter

Pia Olsen og Pia Olsson er indlagt på den samme afdeling. Ved en fejl får Pia Olsson medicin, som skulle være givet til Pia Olsen. Der skete ikke skade på patienten. Hændelsen skete pga. en ikke tilstrækkelig identifikation af patienten inden medicingivning.

Som følge af hændelsen blev der arbejdet med proceduren for identifikation af patienten.

Faldhændelse uden konsekvenser

Gerda Hansen bor på plejehjem og er gangbesværet. En morgen, hvor hun vil stå ud af sin seng, står hendes gangstativ for enden af sengen. Hun falder i sit forsøg på at få fat i gangstativet. Gerda slår sig ikke, og kort tid efter faldet kommer personalet og hjælper hende.

Personalet sørger for at rapportere hændelsen som utilsigtet hændelse med ”ingen skade”. For at undgå lignende hændelser i fremtiden, indfører personalet på plejehjemmet, at det altid skal sikres, at beboerens gangstativ står tæt nok på beboeren, til at hun/han kan nå det.

Faldhændelse med alvorlig skade

En nyopereret patient, Hr. Olsen, står ud af sengen om natten for at gå på toilettet. Hr. Olsen er stadig døsig efter bedøvelsen, hvorfor han falder på toilettet og brækker hoften. Patienten må gennemgå endnu en operation med efterfølgende langvarig genoptræning.

Hændelsen rapporteres som utilsigtet hændelse, og for at forebygge at det sker igen, indfører afdelingen, at nyopererede patienter tilses hyppigere om natten. Patienterne informeres om, at de ikke selv må stå ud af sengen den første nat efter operationen. Herudover blev der etableret bedre natbelysning på sengestuerne.

Forvekslingskirurgi

Inge Nielsen skal have indsat en ny hofte på højre side. Kirurgen indsætter en protese, beregnet til venstre side i stedet for en højresidig protese. Konsekvensen for patienten er en mindre veltilpasset protese.

For at undgå lignende hændelser indfører firmaet, der fremstiller disse proteser en forskellig farvemærkning af alle proteser (røde højresidige og grønne venstresidige) og kun proteser til enten højre eller venstre side tages med på operationsstuen. Forud for operationen har patient og kirurg sammen bekræftet korrekt operationsside.

Medicineringsfejl

Anne Petersen bliver indlagt på hospitalet, afkræftet og med blødninger fra munden. Årsagen til patientens symptomer viser sig at være en forgiftning med methotrexat. Methotrexat er tabletter, der hjælper mod gigt og skal tages én gang om ugen. På grund af misforståelser i kommunikationen er der i patientens eget hjem lagt methotrexat-tabletter i patientens doseringsæsker, så hun har fået medicinen hver dag gennem nogen tid.

For at undgå en lignende hændelse sikrer hjemmeplejen, at der på medicinsedlen bliver skrevet med store bogstaver og rød skrift 'Pas På! Methotrexat skal kun gives én gang om ugen'. Hjemmeplejen sørger for, at der i borgerens hjem bliver lagt en særlig doseringsæske, mærket med 'Methotrexat' og den ugedag, hvor medicinen skal gives.

Medicineringsfejl

En patient med diabetes skal til morgen have sin vanlige insulin, 64 enheder Lantus®. På sengebordet står en beholder med både en Lantus®-pen og en NovoRapid®-pen. Samtidig med insulininjektionen skal patienten også have sine sædvanlige tabletter, flydende Medilax og Movicol, rørt op i et glas vand.

Da sygeplejersken skal give injektionen tager hun begge penne op fra bordet. Samtidig begynder patienten at spørge ind til sine tabletter. Hun er forvirret over, at hun ikke får sine fire gule piller, som hun plejer. Sygeplejersken bliver forstyrret og vælger den forkerte insulinpen. Blodsukkeret falder drastisk, og patienten gives glukose iv. Patientens blodsukker har svinget meget i løbet i dagen (fra 2,9-12,2). Patienten har ikke været meget fysisk medtaget, ud over hun fremstod træt og bemærkede, at synet blev sløret, og at det sortnede for øjnene ved blodsukker 2,9.

Som en konsekvens af hændelsen ændrede hjemmeplejen på proceduren for insulinhåndteringen. Efterfølgende blev de forskellige typer insulin opbevaret særskilt og mærket tydeligt med, hvornår de skulle bruges. Der blev ligeledes arbejdet med, at man kun håndterer en pen af gangen.

Medicineringsfejl

En 95-årig patient indlægges med en betydende gastrointestinal blødning. Ved indlæggelsen pauseres patientens blodfortyndende behandling med Lixiana og Clopidogrel. Lixiana genoptages efter et par dage, og der tillægges højdosis Fragmin®. Clopidogrel seponeres. Men da patienten udskrives, bliver seponeringen af Clopidogrel ikke tilføjet i FMK, og patientens egen læge får ikke epikrisen. Patienten udskrives således 4 døgn efter indlæggelse med Lixiana samt Fragmin®, og der bliver fra hjemmeplejen givet Clopidogrel. Patienten genindlægges med gastrointestinal blødning og melæna.

Som en konsekvens af hændelsen blev der arbejdet på at sikre udskrivningsprocessen og det tværsektorelle samarbejde.

Oversete symptomer på apopleksi

Inger Jensen på 80 år bor på plejehjem. Da Inger sidder i plejehjemmets opholdsstue, observerer personalet, at hun hænger til den ene side og har en smule hængende mundvig. Personalet lægger Inger i seng, da hun virker træt og normalt får en eftermiddagslur på dette tidspunkt. Da personalet ser til Inger efter et par timer, er hun lammet i den ene side af kroppen. Personalet ringer til en akutsygeplejerske, som beder personalet ringe 112. Herefter indlægges Inger akut med mistanke om en blodprop i hjernen.

For at forebygge at symptomer på apopleksi bliver overset, har personalet fået undervisning i symptomer på apopleksi, og i hvordan man skal reagere på dem.

Overdosering af insulin

Ulrik Andersen på 83 år bor i en ældrebolig og får daglig hjælp til at tage sin insulin af en sygeplejerske. Derudover kommer der en hjemmehjælper tre gange dagligt, som stiller mad frem til Ulrik. Plejepersonalet har igennem noget tid observeret, at Ulrik spiser og drikker sparsomt. De forsøger at overtale ham til at indtage mere mad og væske, men det lykkes ikke. Sygeplejersken fortsætter med at give Ulrik sin daglige insulin. En dag findes Ulrik bevidstløs, og der måles et meget lavt blodsukker.

For at forebygge lignende situationer har personalet talt om vigtigheden af at orientere sig og videregive informationer om nedsat kostindtag hos diabetespatienter. Derudover har afdelingen indført nye procedurer for blodsukkermålinger.

Videnopsamling

Sikkerhed for sundhedspersoner er sikkerhed for patienter

COVID-19 har sat alle, ikke mindst patienter og sundhedspersonale verden over, i en ekstraordinær situation. Det har  krævet hurtig omstilling i sundhedsvæsenet at håndtere denne helt ukendte sygdom, der pludselig ramte os. Selvom coronakrisen endnu ikke er forbi, har vi allerede gjort os mange erfaringer. Dem skal vi lære af, så vi sammen står stærkere i håndteringen af COVID-19.

Læs "Sikkerhed for sundhedspersoner er sikkerhed for patienter - En vidensopsamling om erfaringer fra COVID-19"