Oftest stillede spørgsmål om journalføring

Titel og arbejdssted skal fremgå af journalen. Hvis det fremgår et generelt sted i journalen, fx af et stamkort, behøver den samme oplysning ikke fremgå af hvert notat.

Oplysninger i journalen må ikke slettes eller gøres ulæselige. Dette gælder også selvom det er åbenlyst forkerte oplysninger, hvis man fx er kommet til at skrive noget om en patient i en forkert patientjournal.

Hvis det efterfølgende konstateres, at en oplysning er ukorrekt, må der kun ske rettelser ved at lave en korrigerende tilføjelse. Der må således kun foretages rettelser eller tilføjelser til journalen på en sådan måde, at den oprindelige tekst i journalen bevares.

Autoriserede psykologer er ikke omfattet af journalføringsbekendtgørelsen. Det skyldes, at journalføringsbekendtgørelsen er udstedt af Styrelsen for Patientsikkerhed, og det fremgår af autorisationslovens § 21 om autoriserede sundhedspersons journalføringspligt og forudsætningsvist af forarbejderne til loven, at Styrelsen for Patientsikkerhed ikke har kompetence til at udstede journalføringsregler for autoriserede psykologer, da styrelsen ikke udsteder autorisationer til denne faggruppe. Psykologer er i stedet omfattet af bekendtgørelse nr. 567 af 19. maj 2017 om autoriserede psykologers pligt til at føre ordnede optegnelser. Dette gælder uanset om psykologen er ansat på et sygehus eller på et andet behandlingssted.

Der kan dog være faktorer, som gør, at psykologer journalfører i et system, som i øvrigt er omfattet af journalføringsbekendtgørelsen:

a) Psykologer ansat i det offentlige sygehusvæsen kan være omfattet af journalføringsbekendtgørelsen, hvis psykologen handler på en læges (eller en anden autoriseret sundhedsperson, som er omfattet af journalføringsbekendtgørelsens) ansvar. I sådanne situationer skal psykologens behandling journalføres i henhold til journalføringsbekendtgørelsens regler.

b) Psykologer, der arbejder som sundhedspersoner inden for sundhedsvæsenet, kan anvende en tværfaglig journal, som i øvrigt er omfattet af journalføringsbekendtgørelsen.

c) Regionen eller den lokale ledelse kan som led i den overordnede tilrettelæggelse af den sundhedsfaglige virksomhed på stedet udstede instrukser for journalføringen på behandlingsstedet, som kan omfatte psykologers selvstændige behandlingsmæssige virksomhed på sygehusene.

Styrelsen for Patientsikkerhed har ikke kompetence til at opstille regler for lægesekretærer, idet de ikke er autoriserede sundhedspersoner. Det er årsagen til, at lægesekretærerne ikke nævnes direkte i bekendtgørelsen eller vejledningerne.

Til gengæld handler lægesekretærer ofte på en autoriseret sundhedspersons ansvar, når de udfører opgaver, som henhører under de autoriserede sundhedspersoners pligter og ansvar. På den måde kan de få et afledt ansvar, som er omfattet af styrelsens kompetenceområde. Når dette er tilfældet, skal lægesekretæren følge de regler, som gælder for den autoriserede sundhedsperson, som lægesekretæren udfører opgaven for. Lægesekretærerne kan også være omfattet af betegnelsen ”teknisk bistand” i bekendtgørelsen og vejledningerne, hvilket dækker over personale, som indfører diktater eller lignende i den enkelte patientjournal.

En autoriseret sundhedsperson, f.eks. en sygeplejerske, der udfører sundhedsfaglig behandling, er efter sundhedslovgivningen pålagt ansvar og pligter af hensyn til patientsikkerheden, herunder har de journalføringspligt. Dette gælder, når sundhedspersonen udfører behandling, herunder alternativ behandling.

Det er ikke behandlingsmetoden i sig selv, men formålet med behandlingen (undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, etc.), og at den udføres af en sundhedsperson, jf. sundhedslovens §§ 5 og 6, der er afgørende for, om der er tale om sundhedsfaglig behandling i lovgivningens forstand. Akupunkturbehandling udført af en sundhedsperson med henblik på f.eks. at afhjælpe symptomer ved migræne anses derfor som behandling. Omvendt er massage ved en sundhedsperson med henblik på at give velvære ikke behandling. Det vil være en konkret vurdering, om der er tale om sundhedsfaglig behandling.

Et behandlingssted, hvor autoriserede sundhedspersoner udfører sundhedsfaglig behandling, jf. ovenfor, er også underlagt andre pligter, herunder at behandlingsstedet skal registreres i behandlingsstedsregisteret og er underlagt Styrelsen for Patientsikkerheds tilsyn.

Journalføringen skal ske i forbindelse med eller snarest muligt efter patientkontakten.

En sundhedsperson, som anvender diktat eller lignende til brug for journalføring, skal sikre, at diktatet er lagret korrekt på det anvendte medie, inden overgivelse til teknisk bistand. Når dette er gjort, har sundhedspersonen opfyldt sin journalføringspligt, også selvom diktatet endnu ikke er ført ind i den elektroniske journal.

Der er ikke nogle regler for, hvornår diktatet senest skal være overført til den primære patientjournal. Det er dog styrelsens opfattelse, at det skal overføres snarest muligt, og at der skal være adgang til diktaterne, hvis sundhedspersonerne får brug for oplysningerne inden de fremgår af patientjournalen.

Det er ledelsens ansvar, at den tekniske bistand understøtter, at der sker korrekt journalføring, og at der er en procedure for at diktaterne indskrives rettidig, så de kan finde anvendelse i den videre behandling af patienten.

Det betyder, at alle der indgår i den sundhedsfaglige behandling af patienten, herunder også vikarer, skal kunne benytte journalsystemet. Det vil sige, at de både skal have adgang til de oplysninger, som de har brug for, for at kunne behandle patienten (læseadgang) og de skal have adgang til at journalføre deres egen udførte behandling af patienten i journalen (skriveadgang).

Der skal som udgangspunkt oprettes én patientjournal for hver patient på behandlingsstedet. Hvis begge parter er i et behandlingsforløb på behandlingsstedet, skal der derfor oprettes to selvstændige patientjournaler.

En patientjournal skal indeholde de oplysninger, der er nødvendige for at kunne give en god og sikker patientbehandling. Dette kan godt omfatte oplysninger om tredjemand. Fx kan det være nødvendigt at skrive oplysninger om forældrene i barnets journal, hvis det har betydning for barnets behandling. Det bør i hvert tilfælde sikres, at oplysningerne er nødvendige for behandling af patienten.

Autoriserede sundhedspersoner har som udgangspunkt journalføringspligt, når de foretager sundhedsfaglig behandling af patienter. Formålet med behandlingen (undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, etc.), og at den udføres af en sundhedsperson, jf. sundhedslovens §§ 5 og 6, er således afgørende for om der er tale om behandling i lovgivningens forstand.

Begrebet behandling forudsætter, at der er tale om et konkret patient-behandler forhold. Det vil sige en behandling, der er målrettet den enkelte patient. Det er ikke afgørende, om behandlingen kun omfatter en patient ad gangen eller sker på et hold af patienter. I begge tilfælde vil sundhedspersonen være omfattet af journalføringsbekendtgørelsen.

Et fitnesscenter vil udføre sundhedsfaglig behandling, hvis centeret f.eks. ved en fysioterapeut tilbyder holdtræning/holdgenoptræning målrettet patienter herunder personer med et sundhedsfagligt begrundet behov for at bevare eller forbedre deres funktioner. Dette vil indebære, at fitnesscenteret bliver omfattet af Styrelsen for Patientsikkerheds registrerings- og tilsynsordning, og sundhedspersonen har dermed journalføringspligt.

I de tilfælde, hvor der alene er tale om generel undervisning og træning, og som retter sig mod borgere i almindelighed, og der dermed ikke opstår et konkret patient-behandler forhold, vil fitnesscenteret ikke være omfattet af styrelsens registrerings- og tilsynsordning, og der er dermed heller ikke journalføringspligt, selvom træningen udføres af en autoriseret sundhedsperson.