Tilsyn med ambulant udredning og behandling i børne- og ungdomspsykiatri

Få overblik over, hvordan et tilsyn foregår med ambulant udredning og behandling i børne- og ungdomspsykiatri. Find målepunkterne, som vi anbefaler, I læser, inden vi kommer på besøg. Se også refleksionspunkter.

Sådan foregår tilsynet

Vi anbefaler, at I læser målepunkterne, men ellers kræver et tilsynsbesøg ingen særlig forberedelse. De tilsynsførende kommer for at observere den faglige standard, som den plejer at være.

Målepunkter er udgangspunktet for, hvad vi fokuserer på ved tilsynene, og for hvert målepunkt har vi defineret en række krav for at præcisere, hvad målepunktet drejer sig om.

Målepunkssættet er gældende for offentlige og private behandlingssteder, der varetager ambulant børne- og ungdomspykiatrisk udredning og behandling.

Inden tilsynet

  • I modtager et varslingsbrev minimum 6 uger før tilsynet.
  • I varslingsbrevet beskrives bl.a., hvad grunden til tilsynet er, og hvem der skal være tilstede fra behandlingsstedet og hvor lang tid tilsynet vil vare. Man kan også se hvilke målepunkter, som vil blive anvendt, og dermed hvad vi vil undersøge ved tilsynet.
  • Varsling muliggør, at ledelsen er til stede under hele tilsynet, og at relevant personale kan deltage i nødvendigt omfang, ligesom behandlingsstedet med det samme kan gå i gang med at rette op på eventuelle utilfredsstillende forhold og dermed forbedre patientsikkerheden inden tilsynet.
  • Vi kan udføre uvarslede tilsynsbesøg. Det kan bl.a. ske, hvis vi vurderer, at formålet med tilsynet vil være forspildt ved varsling, hvis der er afgørende hensyn til private eller offentlige interesser, eller hvis der er tale om meget alvorlige forhold, som gør det nødvendigt at udføre et tilsynsbesøg øjeblikkeligt.
  • Vi følger varslingsreglerne i retssikkerhedsloven ved undersøgelse af private lokaliteter, som anvendes til beboelse, og andre rum, der ikke er offentligt tilgængelige, f.eks. undersøgelses- og behandlingsrum,, baglokaler, vagtrum m.v.

Tilsynsbesøget

Tilsynet starter med en indledende samtale, som regel med behandlingsstedets ledelse eller den virksomhedsansvarlige læge. Ved samtalen forklarer den tilsynsførende bl.a., hvad formålet med tilsynet er.

Efter samtalen gennemføres selve tilsynet som en blanding af observation, interview med personale og gennemgang af materiale, fx journaler. Der rundes af med en tilbagemelding til behandlingsstedet. Hvis der er anmærkninger, vil I få at vide, hvad I skal gøre.

Efter tilsynet

De fleste tilsynsbesøg slutter, når vi har udfærdiget jeres tilsynsrapport, som vi offentliggør her på hjemmesiden. I placeres i én af fire kategorier, der vurderes ud fra, om der er ingen, mindre, større eller kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden. Læs mere om hvad kategorierne betyder

I de tilfælde, hvor tilsynet afslører større problemer, fortsætter processen, hvilket kan medføre genbesøg eller sanktioner.

Målepunkter

Målepunkterne anvendes ved tilsyn med ambulant udredning og behandling i børne- og ungdomspsykiatri. Alle tilsyn vil indeholde elementer af observation, interview og gennemgang af skriftligt materiale.

Du kan hente målepunkterne som PDF med krav og referencer.

Hent som PDF med krav og referencer

Den tilsynsførende interviewer ledelsen om behandlingsstedets organisering, herunder ansvars- og
kompetenceforhold.

Ved interview af ledelsen skal det fremgå at:

  • Organiseringen understøtter behandlingsstedets sundhedsfaglige opgaver.
  • Personalet har de nødvendige kompetencer til at varetage behandlingsstedets sundhedsfaglige opgaver.
  • Der er retningslinjer/instrukser for ansvars- og kompetenceforhold for de forskellige personalegrupper,
    herunder for vikarer og studerende.

Den tilsynsførende interviewer ledelsen og personale om behandlingsstedets instruktion af og tilsyn med personale, der fungerer som medhjælp (udfører delegeret forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed).

Ved interview af ledelsen skal det fremgå, at:

  • Der er taget stilling til brugen af konkrete delegationer og rammedelegationer.
  • Der er en instruks for rammedelegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed.
  • Personale, der fungerer som medhjælp, instrueres i at varetage de delegerede forbeholdte sundhedsfaglige
    opgaver.
  • Der føres tilsyn med personale, der udfører delegerede forbeholdte sundhedsfaglige opgaver.

Ved interview af personale skal det fremgå, at:

  • Personalet er instrueret i varetagelsen af delegerede opgaver.
  • Eventuelle rammedelegationer er tydelige og anvendes i udførelsen af det daglige arbejde.
  • Personalet kan sige fra overfor opgaver, som de ikke ser sig i stand til at udføre forsvarligt.

Den tilsynsførende interviewer ledelse og personale om behandlingsstedets fastlagte arbejdsgange for
journalføring.

Ved interview af ledelsen skal det fremgå, at der er fastlagte arbejdsgange for:

  • Personalets opgaver og ansvar i forbindelse med journalføring.
  • Hvor i journalen optegnelser skal føres.
  • Hvordan man retter i journalen.
  • Personalets læse- og skriveadgang til journalen.
  • Hvordan personalet skal tilgå oplysninger om patienter i tilfælde af nedbrud af den elektroniske patientjournal, hvordan der skal journalføres i situationen, og hvordan notater indføres i den elektroniske journal efterfølgende. De fastlagte arbejdsgange skal i nødvendigt omgang være beskrevet i en instruks.

Ved interview af personale skal det fremgå, at:

  • Personalet journalfører i henhold til behandlingsstedets fastlagte arbejdsgange.
  • Personalet ved, hvordan de skal forholde sig ved behov for rettelser i journalen.
  • Personalet ved, hvordan de skal tilgå oplysninger om patienter i tilfælde af nedbrud af den elektroniske patientjournal, hvordan de skal journalføre i situationen, og hvordan notater indføres i den elektroniske journal efterfølgende.

Tilsynsførende interviewer ledelse og personale og gennemgår et antal journaler med henblik på at vurdere,
om barnet/den unge er blevet udredt patientsikkerhedsmæssigt forsvarligt, og om udredningen er
journalført i nødvendigt omfang af hensyn til den videre behandling.

Journalen skal som minimum indeholde oplysninger om:

  • Forhold vedrørende barnet/den unge fra relevante kilder med betydning for udredningen, herunder fra barnet/ den unge selv (fx ved ADHD og autisme)
  • Psykiatrisk anamnese, herunder udvikling, belastninger og aktuel tilstand
  • Objektiv psykiatrisk undersøgelse, herunder vurdering af barnets/den unges kognitive niveau
  • Psykopatologisk screening, diagnostisk test og spørgeskema, når det er relevant
  • Somatisk anamnese i nødvendigt omfang
  • Objektiv somatisk undersøgelse i nødvendigt omfang
  • Konklusion, herunder diagnostiske og differentieldiagnostiske overvejelser, samt en vurdering af de psykiatriske symptomers sværhedsgrad

Tilsynsførende interviewer ledelse og personale og gennemgår et antal journaler med henblik på at vurdere,
om der er lagt en plan for medikamentel behandling af barnet/den unge, og om denne plan er journalført i nødvendigt omfang af hensyn til den videre behandling.

Finder speciallægen, at der er indikation for medikamentel behandling, skal speciallægen opstille en plan for behandlingen, som bl.a. skal indeholde:

  • Vurdering af relevans af iværksatte ikke-farmakologiske tiltag
  • Vurdering af behov for psykoterapeutisk, pædagogisk eller social støtte, hvis det er relevant
  • Overvejelse om mindst indgribende behandling
  • Indikation for medikamentel behandling
  • Lægemidlets betegnelse, styrke, dosis og dispenseringsform
  • Behandlingens forventede formål
  • Plan for opfølgning og monitorering af effekt og bivirkninger, både klinisk og paraklinisk, samt eventuel plan for udtrapning
  • Hvornår og i hvilke tilfælde der skal ske en ny vurdering ved speciallæge i børne- og ungdomspsykiatri, herunder hvornår der er planlagt vurdering, og om der fx skal ske fornyet vurdering ved optræden af specifikke bivirkninger.

Desuden skal journalen indeholde informationer om:

  • Begrundelse, hvis det er fundet nødvendigt at overstige de anbefalede doser
  • Evt. overvejelse om involvering af andet psykiatrisk behandlingssted.

Tilsynsførende interviewer ledelse og personale og gennemgår et antal journaler med henblik på at vurdere, om den aktuelt ordinerende speciallæge sikrer, at:

  • Der foreligger begrundelse ved ordination af flere psykiatriske lægemidler samtidig, særligt ved ordinationer på samme indikation.
  • Risikoen for eventuelle interaktioner skal indgå i overvejelserne, hvis barnet/den unge er i anden medikamentel behandling.
  • Ovenstående vurderinger er journalført i nødvendigt omfang.

Den tilsynsførende interviewer speciallægen og gennemgår et antal journaler for at vurdere
behandlingsstedets praksis for behandling med afhængighedsskabende lægemidler og journalføring heraf.

Ved interview og journalgennemgang skal det fremgå, at:

  • Der er lagt planer for behandlingerne, herunder en tidshorisont for revurdering af behandlingerne.
  • Hvem der har behandlingsansvaret, hvis behandlingsstedets læger ikke selv har det.
  • Ordination og fornyelse af recepter på afhængighedsskabende lægemidler sker ved personligt fremmøde hos læge eller ved hjemmebesøg, medmindre særlige omstændigheder taler mod det.
  • Der er taget stilling til eventuelt forbud mod kørsel og betjening af maskiner under behandlingen.

Den tilsynsførende interviewer ledelse og personale, der håndterer parakliniske undersøgelser, om
behandlingsstedets praksis ved håndteringen.

Ved interview af ledelse og personale skal det fremgå, at:

  • De parakliniske undersøgelser mærkes korrekt.
  • Behandlingsstedet følger op på, at der kommer svar på alle ordinerede undersøgelser.
  • Behandlingsstedet har en procedure for at videregive svar på afvigende prøveresultater til lægen eller afdelingen, der varetager behandlingen.
  • Patienter informeres rettidigt om afvigende svar, når de har betydning for udredning eller plan for behandling af patienten.
  • Ordination, undersøgelsesresultater, eventuel rykker og information af patienter journalføres.

Den tilsynsførende interviewer ledelse og personale og gennemgår et antal journaler for at vurdere behandlingsstedets praksis for at indhente og journalføre informeret samtykke til behandling.

Ved interview og journalgennemgang skal det fremgå:

  • At der er informeret om helbredstilstand og behandlingsmuligheder, og at der er indhentet samtykke forud for opstart af behandling af barnet/den unge.
  • Hvem der har givet samtykke på barnets/den unges vegne, hvis denne ikke selv har samtykkekompetence.

Den tilsynsførende gennemgår et antal journaler med henblik på at vurdere behandlingsstedets praksis for udfærdigelse af epikriser.

Ved gennemgang af epikriserne skal det fremgå, at:

  • Anbefalinger om opfølgning hos egen læge er tydeligt beskrevet.
  • Der er et kort resume af forløbet, herunder diagnoser, behandling og udførte undersøgelser samt parakliniske resultater.
  • Oplysninger om medicin, herunder seponering af medicin, indikation for ny medicin og behov for opfølgning, hvis der er ændret i barnets/den unges medicin.
  • Hvilken information der er givet til barnet/den unge og dennes forældre.

Det skal desuden fremgå, at:

  • Epikriserne ved udskrivelse eller afslutning af behandlingsforløb er sendt indenfor rimelig tid.

Se målepunkerne her (PDF)

Refleksionspunkter

Refleksionspunkterne danner baggrund for en dialog, som vi håber kan bidrage til læring og til at afdække problemstillinger, forhindringer, forslag til løsninger eller andre forhold, som kan bidrage til det overordnede arbejde med at forbedre patientsikkerheden.

Refleksionspunkterne indgår ikke i vurderingen af behandlingsstedet.

Hent refleksionspunkterne som PDF

Hvordan vurderer du/I, om barnet eller den unge er hensigtsmæssigt henvist eller viderehenvist til jer/din praksis?

Hvilke udfordringer møder du/I i forhold til visitation af børn og unge?

Hvordan udføres visitationen patientsikkert?

Hvad gør du/I, når et barn eller en ung skal overgå til en anden samarbejdspartner/sektor?

Hvilke udfordringer møder du/I ved overgange?

Hvordan gøres overgange mellem samarbejdspartnere patientsikre

I hvilken udstrækning har almen praksis mulighed for sparring med jer?