×

Risikosituationslægemidler

Opdateret 7. juni 2017

Nogle lægemidler er sværere at håndtere korrekt end andre, og de kræver særlig opmærksomhed fra sundhedspersonalet. For at understøtte sundhedsvæsenets arbejde med at sikre korrekt medicinhåndtering udarbejder Styrelsen for Patientsikkerhed i samarbejde med Det Rådgivende Udvalg for Medicinområdet (DRUM) hvert år Risikosituationslægemiddellisten.

Listen beskriver en række lægemidler og lægemiddelgrupper, der er involveret i mange alvorlige utilsigtede hændelser. Analyser af hændelser fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase viser, at det udover lægemidlet selv ofte er de situationer, lægemidlerne bliver brugt i, der fører til fejlene – deraf navnet risikosituationslægemidler.

For at gøre listen til et værktøj, der kan bruges i patientsikkerhedsarbejdet, er lægemidlerne beskrevet sammen med eksempler på utilsigtede hændelser og de situationer, hvor fejlene opstår. Listen er desuden lavet som et regneark, så lokale risikomanagere kan downloade listen og justere i den, så den passer til lokale forhold, rekommendationslister og medicineringsvejledninger.

På listen over risikosituationslægemidler er der desuden syv lægemidler eller lægemiddelgrupper, der skiller sig ud. De står for omkring 20 procent af de utilsigtede hændelser, der opstår på grund af medicineringsfejl og som medfører alvorlige konsekvenser for patienterne. Bedre håndtering af de syv lægemidler eller lægemiddelgrupper indebærer altså et meget stort potentiale for at forbedre patientsikkerheden.

De syv lægemiddelgrupper:

  • Antidiabetika (insulin og perorale antidiabetika)

  • Antikoagulantia (ak) (warfarin, hepariner, nye orale ak lægemidler)

  • Lavdosis methotrexat

  • Koncentreret kalium (kaliumklorid, kaliumphosphat

  • Opioider (ex morfin, codein, fentanyl, metadon, oxycodon)

  • Gentamycin

  • Digoxin

Eksempel på fejl med risikosituationslægemidler

En patient, der starter i Marevan-behandling på grund af nyopdaget hjerterytmeforstyrrelse. Patienten bruger som aftalt et doseringsskema, men får ved en fejl ikke taget sin INR-værdi på et aftalte tidspunkt. Derfor fortsætterr patienten med startdosis (Marevan, to tabletter dagligt). Klinikken bliver ikke opmærksom på, at patientens INR ikke er kontrolleret og 1,5 måned senere bliver patienten tilset på grund af blod i urinen, blodansamling på halsen og almen utilpashed. Patientens INR er så højt, at det ikke kan måles, og patienten får modgift (Konakion) og bliver indlagt.