×

Risikosituationslægemidler

Opdateret 13. november 2018

Nogle lægemidler er sværere at håndtere korrekt end andre. Derfor kræver de særlig opmærksomhed fra sundhedspersonalet. Analyser af hændelser fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) viser, at det ud over lægemidlet selv ofte er de situationer, lægemidlerne bliver brugt i, der fører til fejl – deraf navnet risikosituationslægemidler.

For at understøtte sundhedsvæsenets arbejde med at sikre korrekt medicinhåndtering gennemgår vi alle medicinrelaterede utilsigtede hændelser, der er rapporteret til Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) og klassificeret med alvorsscoren moderat, alvorlig eller dødelig. Formålet er at identificere lægemidler, der udgør en særlig risiko for patienterne. Denne identifikation sker i samarbejde med Det Rådgivende Udvalg for medicinområdet (DRUM).

For at være et lægemiddel som udgør en særlig risiko for patienten har Det Rådgivende Udvalg for Medicinområdet valgt, at følgende kriterier skal gælde for den hændelse, lægemidlet har været involveret i:

  • Det skal være en alvorlig forebyggelig hændelse
  • Det skal være en faktuel hændelse – det vil sige, at nær-ved-hændelser ikke inkluderes
  • Hændelsen skal give læring, og der skal være en sandsynlighed for, at det kan ske igen
  • Behandling trods kontraindikation/forsigtighedsregler/interaktion inkluderes, når udvalget finder det relevant (konsensus-proces).

Alvorlige hændelser med lægemidler, som kan forebygges, er defineret som utilsigtede hændelser, der har medført mindst en af følgende:

  • Indlæggelse
  • Forlænget indlæggelse
  • Behov for akut livreddende behandling
  • Varige mén
  • Død.

Syv lægemidler, der kræver særlig opmærksomhed

Blandt risikosituationslægemidlerne er der syv lægemidler eller lægemiddelgrupper, der skiller sig ud. De står for en stor del af de utilsigtede hændelser, der opstår på grund af medicineringsfejl, og som medfører alvorlige konsekvenser for patienterne. Bedre håndtering af de syv lægemidler eller lægemiddelgrupper indebærer altså et meget stort potentiale for at forbedre patientsikkerheden.

De syv lægemiddelgrupper:

  • Antidiabetika (insulin og perorale antidiabetika)
  • Antikoagulantia (ak) (warfarin, hepariner, nye orale ak-lægemidler)
  • Lavdosis methotrexat
  • Koncentreret kalium (kaliumklorid, kaliumphosphat
  • Opioider (fx morfin, codein, fentanyl, metadon, oxycodon)
  • Gentamicin
  • Digoxin.

Eksempel på fejl med risikosituationslægemidler

En patient er startet i Marevan-behandling på grund af en nyopdaget hjerterytmeforstyrrelse. Patienten bruger som aftalt et doseringsskema, men får ved en fejl ikke taget sin INR-værdi på det aftalte tidspunkt. Derfor fortsætter patienten med startdosis (Marevan, to tabletter dagligt). Klinikken opdager ikke, at patientens INR ikke er kontrolleret, og 1,5 måned senere bliver patienten tilset på grund af blod i urinen, blodansamling på halsen og almen utilpashed. Patientens INR er så højt, at det ikke kan måles, og patienten bliver indlagt og får modgift (Konakion).