Gennemførte tilsyn 2018
I 2018 gennemførte vi i alt 1.395 tilsyn. Heraf var de 1.129 udgående tilsyn fordelt på 950 planlagte tilsyn og 179 reaktive tilsyn. En del af de reaktive tilsyn blev gennemført som led i opfølgningen på et tidligere planlagt tilsyn. Desuden gennemførte vi 266 administrative tilsyn, dvs. tilsyn som blev gennemført ved skriftlig korrespondance.
Udvalgte fokusområder og temaer for det sundhedsfaglige tilsyn 2018
Hvert år vælger vi en række fokusområder og temaer, som danner grundlag for en vurdering af, hvor der kan være problemer for patientsikkerheden.
Se de udvalgte fokusområder og temaer for 2018
Tilsynsområder 2018
På baggrund af de valgte fokusområder og temaer blev der i 2018 gennemført planlagte tilsyn på følgende områder:
- somatiske og psykiatriske sygehuse – herunder herunder børne- og ungdomspsykiatriske afdelinger
- bosteder
- hjemmepleje/hjemmesygepleje/plejehjem/akutfunktioner
- genoptræningsområdet
- optikerområdet
- speciallæger i psykiatri
- tandlægeklinikker og tandplejerklinikker
- klinisk diætister
- almen praksis
- misbrugscentre
- kosmetiske behandlere
- methotrexat (reumatologi og dermatologi)
Sammenfatning af observationer og vurderinger
Hvert behandlingssted har fået en samlet bedømmelse på baggrund af de samlede fund ved tilsynet. Behandlingsstedet blev vurderet på en række målepunkter, og tilsynet bedømte hvert enkelt punkt som enten opfyldt, ikke opfyldt eller ikke aktuelt. Herefter blev behandlingsstedet placeret i én af følgende fire kategorier:
- Ingen problemer af betydning for patientsikkerheden
- Mindre problemer af betydning for patientsikkerheden
- Større problemer af betydning for patientsikkerheden
- Kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden
Se hvordan de enkelte behandlingsstedstyper er blevet bedømt
Behandlingssteder med større eller kritiske problemer for patientsikkerheden kan have fået påbud med visse sundhedsmæssige krav eller påbud om helt eller delvist at indstille virksomheden. Så længe et påbud er gældende, kan det ses på vores hjemmeside. Når et påbud efterleves fjernes påbuddet fra hjemmesiden igen.
Se de aktuelle påbud til behandlingssteder
Generelle erfaringer fra det sundhedsfaglige tilsyn 2018
I forbindelse med tilsynsbesøgene i 2018 identificerede vi en række problemer, som har dannet grundlag for opfølgende indsatser og læringstiltag. På nogle typer af behandlingssteder var der generelt relativt få problemer med patientsikkerheden, mens der på andre typer af behandlingssteder var mere alvorlige risici for patientsikkerheden. Flere af problemerne gik igen inden for forskellige behandlingsstedstyper.
Erfaringerne fra de sundhedsfaglige tilsyn i 2018 viste, at der særligt var to områder, hvor der var behov for en styrket indsats på mange behandlingssteder:
- Medicinhåndtering
- Sundhedsfaglig dokumentation og journalføring
I erfaringsopsamlingerne fra tilsyn med de enkelte typer af behandlingssteder kan der læses mere om, hvilke specifikke observationer vi har gjort for de forskellige behandlingsstedstyper, og hvilke tiltag vi anbefaler for hvert enkelt område.
Se erfaringsopsamlingerne
Tiltag til styrkelse af patientsikkerheden
I 2018 gennemførte styrelsen for Patientsikkerhed en række tiltag til styrkelse af patientsikkerheden i relation til det sundhedsfaglige tilsyn.
FAQ om tilsyn
På styrelsens hjemmeside stps.dk offentliggjorde vi en række FAQ’er om tilsyn, både generelt om journalføring og brug af medhjælp og specifikt rettet mod bestemte typer af behandlingssteder, herunder genoptræningscentre og tandplejerklinikker. FAQ’erne indeholder svar på hyppigt stillede spørgsmål om målepunkter, tilsynsbesøg og specifikke lovkrav og regler.
Erfaringer med tilsyn i kommuner
På stps.dk offentliggjorde vi beretninger fra to kommunale ledere om, hvordan det var at få tilsyn på hhv. et plejecenter og i hjemmeplejen, og hvad andre kommunale behandlingssteder kunne have glæde af at vide forud for et tilsynsbesøg.
Infoark, pjecer m.m.
Styrelsen offentliggjorde en række pjecer og informationsark på baggrund af erfaringer fra sundhedsfaglige tilsyn, herunder:
- Værd at vide om informeret samtykke og journalføring
- Værd at vide om delegation af forbeholdt virksomhed i tandklinikker
- Sikker håndtering af patienter i antitrombotisk behandling. Information til tandlæger
- Gode råd om sikker håndtering af materialer på tandklinikker
Temadag
Styrelsen afholdt i november 2018 den første af fire temadage om patientsikkerhed på bosteder med afsæt i de fund og erfaringer, der var gjort i forbindelse med tilsyn i 2017 og 2018.
Undervisning
Styrelsen forestod undervisning på en række kurser for bl.a. læger, sygeplejersker og ledere i emner som dokumentationskrav, journalføringsregler, sundhedsjura, fravalg af genoplivning og regler for delegation.
En videooptagelse fra et kursus om journalføring i regi af Yngre Læger blev gjort tilgængelig på styrelsens hjemmeside stps.dk.
Oplæg på konferencer, temadage m.v.
Vi holdt oplæg og deltog i debatsessioner om styrelsens tilsyn på en række konferencer og temadage, bl.a. i regi af Dansk Selskab for Patientsikkerhed, KL’s Ældrekonference og Danish Emergency Medicin Congres. På Scandefa/tandlægernes Årskursus og Lægedage havde styrelsen desuden stande, hvor de deltagende sundhedsfaglige kunne få svar på spørgsmål om bl.a. tilsyn, målepunkter og kommende lovgivning om epikriser.
Folkemøde
Styrelsen deltog i 2018 i Folkemødet på Bornholm. Over fire dage var patientforeninger, politikere og faglige organisationer inviteret til at debattere patientsikkerheden i det danske sundhedsvæsen. Styrelsen var vært for arrangementer om bl.a. patientovergange, deltog i debatter, bl.a. om dilemmaer i sundhedsvæsenet, og var i dialog med besøgende om styrelsens tilsynsaktiviteter.
Møder med faglige sammenslutninger, interesseorganisationer m.v.
Styrelsen deltog i en lang række dialogmøder og holdt oplæg om tilsyn, målepunkter m.v. i regi af faglige sammenslutninger og driftsherreorganisationer, herunder Landsforeningen af Kliniske Tandteknikere, Bandagistforeningen, Yngre Læger, Alkoholfagligt Forum, Landsorganisationen for sociale tilbud (LOS) og Praktiserende Lægers Organisation (PLO).
Informationsmøder om tilsyn
Vi holdt en række informationsmøder om de tilsyn med forskellige typer af behandlingssteder, som var planlagt for 2018 for bl.a. misbrugsbehandlingssteder, genoptræningscentre, psykiatriske sygehuse, kliniske diætistklinikker og tandplejerklinikker.