Gennemførte tilsyn 2017
I 2017 gennemførte vi i alt 875 planlagte tilsyn og 106 reaktive tilsynsbesøg på behandlingssteder, hvoraf en del af de reaktive var opfølgning på et tidligere planlagt tilsyn. Ud over tilsynsbesøgene gennemførte vi et antal administrative tilsyn, hvor tilsynet er foregået på skriftligt grundlag, f.eks. gennem en redegørelse fra et behandlingssted.
Udvalgte fokusområder og temaer for det sundhedsfaglige tilsyn 2017
Hvert år vælger vi en række fokusområder og temaer, som danner grundlag for en vurdering af, hvor der kan være problemer for patientsikkerheden.
Se de udvalgte fokusområder og temaer for 2017
Tilsynsområder 2017
På baggrund af de valgte fokusområder og temaer blev der i 2017 gennemført planlagte tilsyn på følgende områder:
- Sygehuse, både somatiske og psykiatriske
- Almen praksis
- Tandklinikker
- Hjemmepleje/hjemmesygepleje/plejehjem
- Akutfunktioner
- Bosteder
- Fysioterapeutområdet
- Fodterapeutområdet
- Kosmetisk behandling
Sammenfatning af observationer og vurderinger
Hvert behandlingssted har fået en samlet bedømmelse på baggrund af de samlede fund ved tilsynet. Behandlingsstedet blev vurderet på en række målepunkter, og tilsynet bedømte hvert enkelt punkt som enten opfyldt, ikke opfyldt eller ikke aktuelt. Herefter blev behandlingsstedet placeret i én af følgende fire kategorier:
- Kategori 1: Ingen forhold af betydning for patientsikkerheden
- Kategori 2: Få forhold af mindre betydning for patientsikkerheden
- Kategori 3: Problemer med betydning for patientsikkerheden/få forhold af større betydning for patientsikkerheden
- Kategori 4: Kritiske problemer med betydning for patientsikkerheden
I december 2017 blev kategorierne revideret til: Kategori 0: Ingen problemer af betydning for patientsikkerheden, kategori 1: Mindre problemer af betydning for patientsikkerheden, kategori 2: Større problemer af betydning for patientsikkerheden og kategori 3: Kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden.
Se hvordan de enkelte typer af behandlingssteder er blevet bedømt
Generelle erfaringer fra det sundhedsfaglige tilsyn 2017
I forbindelse med tilsynsbesøgene i 2017 identificerede vi en række problemer, som har dannet grundlag for opfølgende indsatser og læringstiltag. På nogle typer af behandlingssteder var der generelt relativt få problemer med patientsikkerheden, mens der på andre typer af behandlingssteder var mere alvorlige risici for patientsikkerheden. Flere af problemerne gik igen inden for forskellige behandlingsstedstyper.
De fire væsentligste problemstillinger fra tilsynet i 2017 var
- Medicinhåndtering
- Journalføring
- Delegation
- Informeret samtykke
I erfaringsopsamlingerne fra tilsyn med de enkelte typer af behandlingssteder kan der læses mere om, hvilke specifikke observationer vi har gjort for de forskellige behandlingsstedstyper, og hvilke tiltag vi anbefaler for hvert enkelt område.
Se erfaringsopsamlingerne
Tiltag til styrkelse af patientsikkerheden
I 2017 gennemførte styrelsen for Patientsikkerhed en række tiltag til styrkelse af patientsikkerheden i relation til det sundhedsfaglige tilsyn.
FAQ om tilsyn
På styrelsens hjemmeside stps.dk offentliggjorde vi en række FAQ’er om tilsyn, både generelt og rettet mod specifikke typer af behandlingssteder, herunder bosteder, fodterapeutklinikker og tandklinikker. FAQ’erne indeholder svar på hyppigt stillede spørgsmål om målepunkter, tilsynsbesøg og specifikke lovkrav og regler.
Interview med leder på bosted
I et interview på stps.dk fortalte en leder af et bosted om, hvordan det var at få tilsyn, og hvad andre bosteder kunne have glæde af at vide forud for et tilsynsbesøg.
Tandlæger: Husk konstanskontrol af digitalt røntgenudstyr
Ved tilsyn på tandklinikker i første halvår af 2017 konstaterede vi, at en stor del af klinikkerne have problemer med at opfylde kravene til konstanskontrol af digitalt røntgenudstyr. I juli 2017 udsendte vi derfor en opfordring til landets tandklinikker om at sikre korrekt kontrol med henvisning til det målepunkt i tilsynet med tandklinikker, hvor kravene til dette var beskrevet. Ved efterfølgende tilsyn i anden halvdel af 2017 kunne vi konstatere et mærkbart fald i antallet af klinikker, der ikke levede op til kravene i målepunktet om konstanskontrol.
Artikler/interviews i fagblade
Vi bidrog til en række artikler og interviews i fagblade om tilsyn og målepunkter rettet mod forskellige faggrupper og ledelser på de forskellige typer af behandlingssteder, som fik tilsynsbesøg i 2017, bl.a. i Tandlægebladet, Fysioterapeuten, Fagbladet FOA og Sygeplejersken.
Oplæg på konferencer, temadage m.v.
Vi holdt oplæg og deltog i debatsessioner om styrelsens tilsyn på en række konferencer og temadage, bl.a. i regi af Danske Ældreråd, Lægedage og KL's Handicap- og Psykiatrikonference. På Lægedage havde styrelsen desuden en stand, hvor de deltagende læger kunne få svar på spørgsmål om tilsyn, målepunkter og krav til bl.a. informeret samtykke og journalføring.
Folkemøde
Styrelsen deltog i 2017 i Folkemødet på Bornholm. I over fire dage inviterede vi patientforeninger, politikere og faglige organisationer til at debattere patientsikkerheden i det danske sundhedsvæsen. I løbet af Folkemødets fire dage inviterede styrelsen til dialog om det, der skal ske på patientsikkerhedsområdet i de kommende år. Styrelsen var vært for 11 debatter om emner som patientsikkerhed i psykiatrien, sikkerhed for diabetespatienter, involvering af kræftpatienter, det borgernære sundhedsvæsen og sammenhæng i fremtidens sundhedsvæsen.
Møder med faglige sammenslutninger, interesseorganisationer m.v.
Styrelsen deltog i en række dialogmøder og holdt oplæg om tilsyn, målepunkter m.v. i regi af faglige sammenslutninger og driftsherreorganisationer, herunder Danske Regioner, Praktiserende Lægers Organisation (PLO), Landsorganisationen for Sociale Tilbud (LOS), FADD – Foreningen af døgn- og dagtilbud for udsatte børn og unge, Dansk Sygepleje Selskab (DASYS) og Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedsvæsnet.
Informationsmøder om tilsyn
Styrelsen holdt en række informationsmøder om de tilsyn med forskellige typer af behandlingssteder, som var planlagt for 2017 for bl.a. fodterapeuter, plejeenheder, bosteder, sygehuse, tandklinikker og fysioterapeuter.