Opfølgning på det sundhedsfaglige tilsyn 2022

10-11-2022

I 2022 gennemførte vi i alt 1.089 sundhedsfaglige tilsyn. Heraf var de 896 udgående tilsyn fordelt på 569 planlagte tilsyn og 327 reaktive tilsyn. Erfaringerne fra de sundhedsfaglige tilsyn i 2022 afspejler i store træk de samme udfordringer, som vi har set ved tidligere tilsynsrækker, herunder håndteringen af medicin samt sundhedsfaglig vurdering og dokumentation.

Gennemførte tilsyn 2022

I 2022 gennemførte vi i alt 1.089 tilsyn. Heraf var de 896 udgående tilsyn fordelt på 569 planlagte tilsyn og 327 reaktive tilsyn. En del af de reaktive tilsyn blev gennemført som led i opfølgningen på et tidligere planlagt tilsyn. Desuden gennemførte vi 193 administrative tilsyn, dvs. tilsyn som blev gennemført ved skriftlig korrespondance.  

Udvalgte fokusområder og temaer for det sundhedsfaglige tilsyn 2022

Hvert år vælger vi en række fokusområder og temaer, som danner grundlag for en vurdering af, hvor der kan være problemer for patientsikkerheden.

Se de udvalgte fokusområder og temaer for 2021

Tilsynsområder 2022

På baggrund af de valgte fokusområder og temaer blev der i 2021 gennemført planlagte tilsyn på følgende områder:

  • Almen praksis
  • Behandlerfarmaceutområdet
  • Blodfortyndende medicin på sygehuse
  • Blodfortyndende medicin på plejeområdet
  • Bosteder
  • Det kliniske tandteknikerområde
  • Kosmetisk behandling
  • Ortopædkirurgiske patientforløb på sygehuse, i almen praksis og i kommuner
  • Osteopatiområdet
  • Plejecentre, hjemmepleje, hjemmesygepleje, sygeplejeklinikker, akutfunktioner og midlertidige pladser
  • Tandklinikker

Sammenfatning af observationer og vurderinger

Hvert behandlingssted har fået en samlet bedømmelse på baggrund af de samlede fund ved tilsynet. Behandlingsstedet blev vurderet på en række målepunkter, og tilsynet bedømte hvert enkelt punkt som enten opfyldt, ikke opfyldt eller ikke aktuelt. Herefter blev behandlingsstedet placeret i én af følgende fire kategorier:

  • Ingen problemer af betydning for patientsikkerheden
  • Mindre problemer af betydning for patientsikkerheden
  • Større problemer af betydning for patientsikkerheden
  • Kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden

Behandlingssteder med større eller kritiske problemer for patientsikkerheden har fået påbud med visse sundhedsmæssige krav eller påbud om helt eller delvist at indstille virksomheden. Så længe et påbud er gældende, kan det ses på vores hjemmeside. Når et påbud efterleves fjernes påbuddet fra hjemmesiden igen.

Se de aktuelle påbud til behandlingssteder

Generelle erfaringer fra det sundhedsfaglige tilsyn 2022

Resultaterne af de sundhedsfaglige tilsyn i 2022 afspejler i store træk de samme udfordringer, som vi har set ved tidligere tilsynsrækker. Håndtering af medicin samt sundhedsfaglig vurdering og dokumentation gav anledning til anmærkninger ved mange tilsyn, særligt i plejesektoren og på bosteder.

I erfaringsopsamlingerne fra tilsyn med de enkelte typer af behandlingssteder kan der læses mere om, hvilke specifikke observationer vi har gjort for de forskellige behandlingsstedstyper, og hvilke tiltag vi anbefaler for hvert enkelt område.

Se erfaringsopsamlingerne

Tiltag til styrkelse af patientsikkerheden 

I 2022 foretog vi en række initiativer med det formål at bidrage til at styrke patientsikkerheden.

Kampagne om insulin

I foråret 2022 satte vi sammen med Danmarks Apotekerforening og Medicin.dk fokus på risikosituationslægemidlet insulin. Det gjorde vi blandt andet med et postkort med information om de vigtigste forholdsregler ved brug af insulin. Postkortet blev distribueret til plejepersonale og patienter via apoteker i hele landet. Vi lancerede også en quiz for sundhedspersoner, der håndterer insulin for patienter fx i plejesektoren, hvor man kunne teste sin viden om, hvorfor insulin er et lægemiddel med en særlig risiko.

Konferencer

I 2022 deltog vi på flere store konferencer, hvor sundhedspersoner kunne komme i dialog med vores medarbejdere om bl.a. tilsyn. Vi deltog på:

  • Tandfaglige Dage
  • KL’s sundhedskonference
  • Lægedage

Folkemøde

I 2022 var Folkemødet på Bornholm tilbage efter flere års pause, og vi var vært for en række debatter og arrangementer.

Webinarer

Vi oplever i styrelsen en stigende efterspørgsel på formidling af anbefalinger om patientsikkerhedsmæssige problemstillinger i form af webinarer, der er tilgængelige for forskellige behandlingssteder på tværs af geografi. Vi har på den baggrund afholdt en række webinarer i 2022. Derudover har vi stillet op til webinarer i regi af Kommunernes Landsforening, hvor vi præsenterede viden og læring om en række aktuelle emner for at øge patientsikkerheden i kommunerne. Webinarerne handlede bl.a. om:

  • Det sundhedsfaglige tilsyn
  • Informeret samtykke
  • Medicinhåndtering
  • Journalføring
  • Nye regler om generelt informeret samtykke til mindre behandlinger for varigt inhabile
  • Organisering og arbejdsgange

Pjecer og værd at vide-ark

I 2022 offentliggjorde vi desuden en række pjecer og værd at vide-ark på baggrund af erfaringer fra sundhedsfaglige tilsyn, herunder:

  • Genoplivning eller ej - Hvad er din rolle som læge?
  • Værd at vide om informeret samtykke for behandlerfarmaceuter
  • Kom godt i gang med dosisdispensering i almen praksis
  • Værd at vide om ordination af afhængighedsskabende lægemidler i kommunal og privat tandlægepraksis
  • Værd at vide om informeret samtykke og journalføring heraf - det tandfaglige område
  • Værd at vide om generelt informeret samtykke til mindre behandlinger for varigt inhabile