Gennemførte tilsyn 2019
I 2019 gennemførte vi i alt 1.520 tilsyn. Heraf var de 1.378 udgående tilsyn fordelt på 1.127 planlagte tilsyn og 251 reaktive tilsyn. En del af de reaktive tilsyn blev gennemført som led i opfølgningen på et tidligere planlagt tilsyn. Desuden gennemførte vi 142 administrative tilsyn, dvs. tilsyn som blev gennemført ved skriftlig korrespondance.
Udvalgte fokusområder og temaer for det sundhedsfaglige tilsyn 2019
Hvert år vælger vi en række fokusområder og temaer, som danner grundlag for en vurdering af, hvor der kan være problemer for patientsikkerheden.
Se de udvalgte fokusområder og temaer for 2019
Tilsynsområder 2019
På baggrund af de valgte fokusområder og temaer blev der i 2019 gennemført planlagte tilsyn på følgende områder:
- asylcentre
- bandagistområdet
- bosteder
- det kliniske tandteknikerområde
- det præhospitale område
- digitale sundhedsfaglige behandlingssteder
- forsvarsområdet
- fængsler og arresthuse
- føde- og jordemoderområdet
- plejecentre/hjemmepleje/hjemmesygepleje/sygeplejeklinikker/akutfunktioner/midlertidige pladser
- kiropraktorområdet
- kosmetisk behandling
- lægevagter og Akuttelefonen 1813
- misbrugscentre
- methotrexat (reumatologi og dermatologi)
- methotrexat (plejeområdet)
- det parakliniske område
- sundhedsplejen
- sygehuse (kirurgi)
- vaccinationsområdet
- øre-næse-halslæger og tilknyttet anæstesilæger
Sammenfatning af observationer og vurderinger
Hvert behandlingssted har fået en samlet bedømmelse på baggrund af de samlede fund ved tilsynet. Behandlingsstedet blev vurderet på en række målepunkter, og tilsynet bedømte hvert enkelt punkt som enten opfyldt, ikke opfyldt eller ikke aktuelt. Herefter blev behandlingsstedet placeret i én af følgende fire kategorier:
- Ingen problemer af betydning for patientsikkerheden
- Mindre problemer af betydning for patientsikkerheden
- Større problemer af betydning for patientsikkerheden
- Kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden
Se hvordan de enkelte behandlingsstedstyper er blevet bedømt
Behandlingssteder med større eller kritiske problemer for patientsikkerheden kan have fået påbud med visse sundhedsmæssige krav eller påbud om helt eller delvist at indstille virksomheden. Så længe et påbud er gældende, kan det ses på vores hjemmeside. Når et påbud efterleves fjernes påbuddet fra hjemmesiden igen.
Se de aktuelle påbud til behandlingssteder
Generelle erfaringer fra det sundhedsfaglige tilsyn 2019
Erfaringerne fra de sundhedsfaglige tilsyn i 2019, viste at der på mange behandlingssteder var behov for en styrket indsats inden for især medicinhåndtering, sundhedsfaglig dokumentation og journalføring samt informeret samtykke, instrukser og hygiejne.
I erfaringsopsamlingerne fra tilsyn med de enkelte typer af behandlingssteder kan der læses mere om, hvilke specifikke observationer vi har gjort for de forskellige behandlingsstedstyper, og hvilke tiltag vi anbefaler for hvert enkelt område.
Se erfaringsopsamlingerne
Tiltag til styrkelse af patientsikkerheden
I 2019 gennemførte styrelsen for Patientsikkerhed en række tiltag til styrkelse af patientsikkerheden i relation til det sundhedsfaglige tilsyn.
Temadage
Styrelsen afholdt i januar og marts tre temadage om patientsikkerhed på bosteder med afsæt i de fund og erfaringer, der var gjort i forbindelse med tilsyn i 2017 og 2018.
I november afholdt vi to temadage om medicinhåndtering med særligt fokus på plejesektoren.
Infoark, pjecer m.m.
Styrelsen offentliggjorde en række pjecer og informationsark på baggrund af erfaringer fra sundhedsfaglige tilsyn, herunder:
- Sundhedsfagligt tilsyn med sundhedsvæsenet
- Status på spørgeskemaundersøgelse af det sundhedsfaglige tilsyn i 2018
- Værd at vide om afhængighedsskabende lægemidler i almen praksis
- Værd at vide om delegation i tandklinikker, 2. udgave
- Korrekt håndtering af medicin, 2. udgave
Undervisning
Styrelsen forestod undervisning på en række kurser for bl.a. sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter og ledere i emner som journalføring, medicinhåndtering, patientrettigheder, journalføringsregler, sundhedsjura og regler for delegation.
FAQ om tilsyn
På styrelsens hjemmeside stps.dk offentliggjorde vi en række FAQ’er om tilsyn rettet mod specifikke typer af behandlingssteder, herunder bandagister, kiropraktorer og kliniske tandteknikere. FAQ’erne indeholder svar på hyppigt stillede spørgsmål om målepunkter, tilsynsbesøg og specifikke lovkrav og regler.
Konferencer, årsmøder m.m.
Styrelsen deltog med en stand på en række konferencer, herunder Lægedage, konferencen Akut sygepleje, Tandfaglige Dage, Demensdage og KL’s Ældrekonference samt Kiropraktorernes årskongres. Derudover holdt vi oplæg, bl.a. på Danske Anæstesiologers Årsmøde, temadage i regi af Danske Ældreråd og for Altingets ældrepolitiske netværk.
Folkemøde
Styrelsen deltog i 2019 i Folkemødet på Bornholm. Over fire dage var patientforeninger, politikere og faglige organisationer inviteret til at debattere patientsikkerheden i det danske sundhedsvæsen. Styrelsen var vært for arrangementer om bl.a. den gode afslutning på livet, sikker medicinering og tillid i sundhedsvæsenet, deltog i debatter, og var i dialog med besøgende om styrelsens opgaver.
Møder med faglige sammenslutninger, interesseorganisationer m.v.
Styrelsen deltog i en lang række dialogmøder og holdt oplæg om tilsyn, målepunkter m.v. i regi af faglige sammenslutninger og driftsherreorganisationer, herunder national ERFA-overlægegruppe inden for den kommunale misbrugsbehandling, Praktiserende Lægers Organisation (PLO), Socialpædagogerne og Livet med udviklingshandicap (LEV).
Informationsmøder om tilsyn
Vi holdt en lang række informationsmøder om de tilsyn med forskellige typer af behandlingssteder, som var planlagt for 2019 for bl.a. bandagistområdet, præhospitalsområdet, det kliniske tandteknikerområde, føde- og jordemoderområdet, kiropraktorområdet, vaccinationsområdet, forsvarsområdet, sygehuse, fængsler og arresthuse, det parakliniske område, lægevagtsordninger, sundhedsplejen samt øre-næse-halslæge- og anæstesiområdet.