Rigtig medicin fra start

10-02-2022
Projekter Medicinhåndterig

Akut hjertemedicinsk afsnit på Odense Universitetshospital har med et øget tværfagligt samarbejde og målrettet undervisning nedsat antallet af medicinfejl.

Formål med projektet

Formålet med projektet "Rigtig medicin fra start" var at nedsætte antallet af medicinfejl – med et særligt fokus på indlæggelsestidspunktet.

Hvad kom der ud af det?

Personalet oplever færre medicinfejl, i takt med at det tværfaglige personale er blevet undervist i "Rigtig medicin fra start", og det tværfaglige samarbejde er styrket. Der stiles mod, at medicinprocedurerne bliver gennemgået ved informationsskærmen hver morgen. Her uddelegeres eventuelle manglende opgaver i forbindelse med medicinordinationer.

Detaljerede beskrivelser af hvilke faggrupper der har, hvilke opgaver for at sikre, at patienten får den rette medicin fra indlæggelsen af, gør arbejdet med utilsigtede hændelser mere målrettet. Hvis der fx er tilbagevendende utilsigtede hændelser, som omhandler fejl i medicinordination i forhold til, hvad patienten indtager før indlæggelsen, kan indsatsen målrettes mod lægegruppen, da de er ansvarlige for at gennemgå ordineret medicin med patienten ved indlæggelsen.

"Rigtig medicin fra start" er blevet et fast element i introduktionen og undervisningen af nyansat personale. 

Baggrund for projektet

På Akut hjertemedicinsk afsnit var der mange utilsigtede hændelser, som handlede om fejl i medicinlister, særligt relateret til indlæggelsestidspunktet. Afsnittet nedsatte derfor en tværfaglig arbejdsgruppe i 2019, som analyserede arbejdsgange ved medicinordinationer på indlæggelsestidspunktet. Arbejdsgruppen afdækkede de væsentligste årsager til medicinfejl, herunder uklar ansvarsfordeling i forhold til hvilke faggrupper der havde ansvar for, at medicinlisterne i journalen stemte overens med den medicin, som patienten skulle have under indlæggelsen.

Arbejdsgang

På baggrund af arbejdsgruppens analyser af arbejdsgange ved medicinordinationer på indlæggelsestidspunktet blev projektet "Rigtig medicin fra start" etableret. 

Det blev defineret: 

  • Hvilke opgaver der er i forbindelse med medicingennemgang og medicinordination ved indlæggelse 
  • Hvordan patienterne skal inddrages 
  • Hvilke faggrupper der har ansvar for de enkelte opgaver
  • Hvordan kommunikationen mellem faggrupperne fremgår via informationsskærme, der understøtter klinisk logistik, og i journalsystemet.  

Personalet blev introduceret til "Rigtig medicin fra start" på tværfaglige møder og i skriftlig information. Nyt personale blev introduceret til "Rigtig medicin fra start", hvor de enkelte opgaver og ansvarsfordelingen blev gennemgået. 

Arbejdsgangen og opgaverne blev beskrevet på et lommekort (kan ses under relateret indhold), som blev udleveret til personalet. Desuden blev medicinen gennemgået ved indlæggelsestidspunktet for at sikre, at der var overensstemmelse mellem den ordinerede medicin og den medicin, som patienten reelt indtog. Endelig fremgik det via farvekoder på kommunikationsskærmen, hvorvidt de enkelte trin ”Rigtig medicin fra start” var udført. På et daglig tavlemøde ved informationsskærmen blev farvekoderne for "Rigtig medicin fra start" gennemgået for at sikre, at procedurerne var fulgt.

Udfordringer og løsninger

Det er en tilbagevendende udfordring at fastholde procedurerne ved "Rigtig medicin fra start" og at sikre daglig, tværfaglig gennemgang af status for medicin ved informationsskærmen. 

Ressourcer

Det tværfaglig arbejde med "Rigtig medicin fra start" foregår løbende.

Hvor og hvornår foregik projektet?

Projektet startede i begyndelsen af 2020 på Akut hjertemedicinsk afsnit på Odense Universitetshospital. "Rigtig medicin fra start" er nu et fast element i introduktionen og undervisningen af nyansat personale.

Kontaktoplysninger

Vil du vide mere eller se eventuelle materialer brugt i projektet?
Kontakt: Lars Thrysøe. Post Doc., nøgleperson for patientsikkerhed. E-mail: Lars.thrysoee@rsyd.dk