Klog på UTH

Overdosering med methotrexat kan have dødelige konsekvenser

20-09-2023
Klog på UTH Læring

Lavdosis methotrexat mod bl.a. gigt og psoriasis skal kun gives én gang om ugen. Den atypiske dosering gør det ekstra vigtigt at være opmærksom på borgere i behandling med methotrexat. Overdosering kan have dødelige konsekvenser.

Klog på UTH er et nyhedsbrev med cases inspireret af hændelser fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase. 

Lavdosis methotrexat er et af de syv lægemidler, som vi i Styrelsen for Patientsikkerhed har udpeget som et ’risikosituationslægemiddel’. Lavdosis methotrexat skal kun skal gives én gang om ugen, og overdosering, ved fx dagligt indtag, kan have dødelige konsekvenser.

Vi ser i de rapporterede utilsigtede hændelser, at det stadig sker, at lavdosis methotrexat ved en fejl bliver givet dagligt i stedet for én gang om ugen.

Case

En ældre borger med gigt har været indlagt og udskrives med hjemmepleje. Første gang hjemmesygeplejersken kommer på besøg, doserer personalet borgerens medicin for den kommende uge. Over de næste dage får borgeren det dårligt. Borgeren kaster op, har nedsat appetit, får mundbetændelse og udslæt på kroppen. Borgeren ender med at blive indlagt akut.

Lægen mistænker ud fra borgerens blodprøver methotrexatforgiftning og får gennem dialog med hjemmeplejen bekræftet, at borgeren siden sin udskrivelse fra hospitalet ved en fejl har fået methotrexat dagligt i stedet for én gang om ugen som ordineret.

Hændelsen får den kommunale hjemmepleje til at sætte fokus på rammerne for sikker medicinhåndtering blandt personalet og til at skærpe opmærksomheden omkring methotrexat. Bl.a. sikrer man, at det fremgår tydeligt af det lokale medicinskema, hvis en ordination kun skal gives én gang ugentligt.

Vær opmærksom på

  • At alt personale, der håndterer medicin, bør kende til de særlige opmærksomhedspunkter ved methotrexat
  • At alt personale, der håndterer medicin, har de rette kompetencer til og rammer for medicinhåndteringen
  • Om borgere har medicinbivirkninger, der bør vurderes af en læge

Klog på UTH