En ældre borger med gigt har været indlagt og udskrives med hjemmepleje. Første gang hjemmesygeplejersken kommer på besøg, doserer personalet borgerens medicin for den kommende uge. Over de næste dage får borgeren det dårligt. Borgeren kaster op, har nedsat appetit, får mundbetændelse og udslæt på kroppen. Borgeren ender med at blive indlagt akut.
Lægen mistænker ud fra borgerens blodprøver methotrexatforgiftning og får gennem dialog med hjemmeplejen bekræftet, at borgeren siden sin udskrivelse fra hospitalet ved en fejl har fået methotrexat dagligt i stedet for én gang om ugen som ordineret.
Hændelsen får den kommunale hjemmepleje til at sætte fokus på rammerne for sikker medicinhåndtering blandt personalet og til at skærpe opmærksomheden omkring methotrexat. Bl.a. sikrer man, at det fremgår tydeligt af det lokale medicinskema, hvis en ordination kun skal gives én gang ugentligt.