UTH i tal: Selvskade og selvmord

Det er en utilsigtet hændelse, når et menneske i behandling eller pleje i sundhedsvæsenet udøver selvskade, forsøger at tage sit eget liv eller dør ved selvmord. Tallene her på siden viser, hvordan UTH med selvskade, selvmordsforsøg og selvmord fordeler sig i perioden 1. juli 2022-30. juni 2023. Du kan se, hvor i sundhedsvæsenet hændelserne er sket, hvor alvorlige de er registreret til at være, og hvordan hændelserne fordeler sig i forhold til køn og alder.

I perioden 1. juli 2022-30. juni 2023 blev 771 hændelser sendt ind for hændelsestypen 'selvskade og selvmord' Det svarer til cirka 0,5% af alle UTH i perioden.

Det er vigtigt at bemærke, at et højt eller lavt antal UTH ikke nødvendigvis betyder, at der sker flere eller færre UTH i en bestemt gruppe i forhold til andre. Flere ting kan spille ind på antallet af UTH, fx hvor veludviklet rapporteringskulturen er på det enkelte behandlingssted, eller at der er vedtaget et fokus på det konkrete rapporteringsområde et bestemt sted.

Vi laver som udgangspunkt analyser af UTH på baggrund af et års data. Normalvis ville vi derfor i 2024 publicere data fra 2023. I midten af 2023 blev der imidlertid indført en ny måde at kategorisere alvorlighed af utilsigtede hændelser på. Derfor bygger de tilgængelige analyser på UTH indsendt fra medio 2022 til medio 2023 for at sørge for, at tal og kategorier er sammenlignelige.

UTH kan indsendes på to forskellige måder:

  • Enkeltvis eller som 
  • Samlerapportering (bestemte typer af hændelser kan indsendes samlet)

Samlerapporteringer udgjorde i 2022 ca. 60% af de indsendte UTH og omhandlede fald og medicin, der ikke blev givet. Disse hændelser indgår ikke i analyserne på denne side.

Læs mere om samlerapportering

Analyserne beror på UTH indsendt enkeltvist af medarbejdere i sundhedsvæsenet samt af patienter og pårørende. 

 

Ordforklaringer

Når vi præsenterer tal og analyser af de forskellige UTH-områder, gør vi os umage for ikke at bruge alt for tekniske ord og begreber. Nogle ting kan dog være svære at forklare enkelt. 

Her kan du se forklaringer af nogle af de begreber, vi bruger i analysen:

  • Hændelsestype: En hændelsestype er en overordnet kategori, som en utilsigtet hændelse tilhører (det, der hedder "Hovedgruppe" i DPSD).
  • Undertype: En mere specifik type af hændelse under en hændelsestype. Fx "Luftvejsinfektion" under hovedområdet "Infektion" (det, der hedder "Procesgruppe" i DPSD).
  • Lokation: Den type behandlingssted, en UTH er sket inden for, fx hospital ("Lokation" eller "Lokationsgrupper" i DPSD).

Vil du have et overblik over alle hændelsestyper? Se "Oversigt over DPSD-klassifikationen".

Oversigt over DPSD-klassifikationen

Forbehold

Et højt eller lavt antal indsendte UTH'er af en bestemt type er ikke nødvendigvis udtryk for, at der sker flere eller færre UTH’er af den type (fx infektion). Det samme gælder behandlingssteder: Mange UTH’er på samme type behandlingssted, fx hjemmeplejen, betyder ikke nødvendigvis, at der sker flere UTH’er i hjemmeplejen end andre steder.

Mange ting kan spille ind på antallet af indsendte UTH'er. Fx kan et højt antal indsendte UTH'er skyldes en større bevidsthed om at indsende UTH’er på det enkelte behandlingssted. Det kan også være, at der er et særligt fokus på bestemte typer hændelser. Derfor skal analyser af UTH-data tolkes med forbehold.

Flere forhold spiller ind på konsekvensen af hændelse

En UTH kan være en af flere årsager til, at et forløb har haft konsekvenser for en patient. En UTH kan fx blive klassificeret som dødelig, uanset om UTH'en har været hovedårsag til dødsfaldet, eller om UTH'en er en del af et samlet forløb, der har ført til dødsfald. 

Siden 1. juli 2023 har rapportøren af en UTH skullet angive en hændelses faktiske og mulige konsekvenser. UTH’er indsendt før 1. juli 2023 kan i nogle tilfælde være kategoriseret som ”dødelig”, selvom patienten ikke døde, fordi rapportøren mener, at den kunne have haft dødelige konsekvenser for patienten.

Sagsbehandler vurderer undertype

Alle UTH'er bliver vurderet af en sagsbehandler tilknyttet det enkelte behandlingssted. Nogle UTH’er kan passe på flere undertyper og umiddelbart minde om hinanden. Fx kan to hændelser, der bliver vurderet af to forskellige sagsbehandlere, være placeret under hver sin kategori, fx ”sepsis” og ”infektion efter operation”, selvom begge UTH’er handler om en patient med sepsis.

Alvorlighed og konsekvens

Når man indsender en UTH, skal man vælge, hvor alvorlige konsekvenser hændelsen havde.

1. juli 2023 blev rapporteringspligten for utilsigtede hændelser ændret, så der nu er pligt til at indsende hændelser, der enten havde eller kunne have haft alvorlige eller dødelige konsekvenser. Derudover skal man i dag rapportere hændelser uden alvorlige/dødelige konsekvenser, hvis man vurderer, at det kan bidrage til læring. Før afhang rapporteringspligten af, hvor i sundhedsvæsenet man var ansat. 

Ændringen af rapporteringspligten betyder, at man nu skal vurdere både en ”faktisk” og en ”mulig” konsekvens af en hændelse. 

Læs mere om rapporteringspligten og ændringerne 

Alvorlighedskategorier før 1. juli 2023

  • Ingen skade: Ingen skade skete i forbindelse med UTH'en.
  • Mild skade: Lettere forbigående skade, som ikke kræver øget behandling eller pleje.
  • Moderat skade: Forbigående skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget pleje eller behandling.
  • Alvorlig skade: Permanent skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget pleje eller behandling. Gælder også andre skader, som kræver akut livreddende behandling.
  • Dødelig skade: Dødelige konsekvenser i forbindelse med UTH'en.

Alvorlighedskategorier efter 1. juli 2023

  • Ingen/ukendt konsekvens: 
    • UTH, som ikke førte eller bidrog til konsekvenser for patienten
    • UTH, som blev afværget (hændelser, der blev stoppet i tide)
    • UTH, hvor man ikke ved endnu, om hændelsen får konsekvenser for patienten, på det tidspunkt, man indsender UTH’en.
  • Lettere/moderat konsekvens: En lettere/moderat konsekvens for patienten kan fx have betydet behov for:
    • Kontakt til praktiserende læge
    • Lettere behandling eller pleje (fx ekstra medicinadministration)
    • Observation (fx blodtryk)
    • Prøver/undersøgelser eller gentagelse heraf
    • Kortvarig psykisk eller social støtte til patienten
  • Alvorlig konsekvens: En alvorlig konsekvens kan fx være permanent, livstruende eller betyde tab af funktionsevne og/eller livskvalitet. Den kan fx have betydet behov for:
    • Betydelig øget og/eller forlænget behandling eller pleje
    • Indlæggelse/genindlæggelse
    • Akut livredning
    • Længerevarende eller permanent sygemelding
  • Dødelig konsekvens: Utilsigtet hændelse, som medførte eller bidrog til en patients død.

 

 

Du kan se mere om UTH-hovedgrupper (hændelsestyper) og undertyper i DPSD-klassifikationen. I vores årsberetninger for Dansk Patientsikkerhedsdatabase kan du se udviklingen i de indsendte UTH over tid. 

DPSD klassifikation 

Læs mere om UTH i årsberetninger for Dansk Patientsikkerhedsdatabase 

Har du brug for hjælp?

Er du i krise og har selvmordstanker, kan du ringe til Livslinjen på 70 201 201 – er det akut, skal du ringe 112.

Du kan finde mere information på selvmordsforebyggelse.dk

Opsummeret: Selvskade og selvmord i tal

  • Hvor mange?

    I perioden 1. juli 2022-30. juni 2023 blev 771 hændelser sendt ind for hændelsestypen 'selvskade og selvmord' Det svarer til cirka 0,5% af alle UTH i perioden. 

  • Hvor?

    Omkring 2/3 af UTH’erne er sket i regi af offentlige sygehuse. Cirka 1/3 af hændelserne er sket på kommunale, regionale og privat behandlingssteder. Af dem er de fleste sket på botilbud.

  • Hvilke?

    Der er tre typer af hændelser under hændelsestypen selvskade og selvmord: Selvskade, som udgør 44,5% af hændelserne, selvmordsforsøg (39,3%) og selvmord (16,2%).

  • Hvor alvorlige?

    For de to undertyper selvskade og selvmordsforsøg gælder det, at omkring halvdelen af hændelserne havde "moderate" konsekvenser for patienterne, mens cirka en tredjedel havde ingen eller milde konsekvenser. Knap 20% havde "alvorlige" konsekvenser, mens 0,9% af hændelserne havde dødelige konsekvenser*.

  • Hvad kan vi lære af de indsendte UTH?

    I flere tilfælde er det beskrevet, at hændelserne hænger sammen med:
    • Visitation: Fx at borgere/patienter ikke er visiteret til et hensigtsmæssigt tilbud, eller at det har været svært at finde et tilbud, der passer til patienter med fx flere diagnoser, komplekse problemstillinger og/eller misbrug. 
    • Opsyn, observation og reaktion: For sen eller manglende reaktion på forværring af patienters/borgeres psykiske tilstand eller utilstrækkeligt opsyn med borgere/patienter inden for risikogruppen.
    • Samarbejde på tværs: Udfordringer i det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde, hvor der fx mangler udskrivningsplaner, tilstrækkelig overlevering eller enighed om behandlingsplan.

I bunden af siden kan du se forslag til forebyggelse, som er indsendt med beskrivelserne af de utilsigtede hændelser.

*Få hændelser er kategoriseret med dødelige konsekvenser, selvom de ikke er registreret som undertypen "selvmord". Dette skyldes, at sagsbehandleren af disse hændelser har vurderet, at de hørte til undertypen selvskade eller selvmordsforsøg, selvom konsekvensen var dødelig. 

Hvor skete hændelserne?

Diagrammet viser, hvordan antallet af hændelser fordeler sig mellem kommunale tilbud, offentlige sygehuse og andre regionale tilbud.

Om hændelser på offentlige sygehuse

Hændelser sket på offentlige sygehuse kan være sket på såvel somatiske som psykiatriske afdelinger - dog fylder hændelser sket på psykiatriske afdelinger mest. De er ikke nødvendigvis sket, mens patienter har været indlagt, men kan lige så vel være sket, mens patienter var i ambulant behandling, på orlov eller kort tid efter udskrivelse.

I lokationsgruppen 'Offentlige sygehuse' har vi også inkluderet hændelser sket på privathospitaler og hospice, da disse af hensyn til anonymitet ikke kan vises alene (pga. for lavt antal).

Hold musen hen over diagrammet for at få vist antal hændelser.

Fordeling på lokationsgrupper for perioden 1. juli 2022-30. juni 2023

Hvad skete der?

Diagrammet viser, hvordan UTH'erne fordeler sig mellem hændelser med selvskade, selvmordsforsøg og selvmord.

Hold musen hen over søjlerne for at få vist antal hændelser.

Fordeling af undertyper for perioden 1. juli 2022-30. juni 2023

Hvad skete der - fordelt på køn

Her kan du se, hvordan hændelser med selvskade, selvmordsforsøg og selvmord fordeler sig på tværs af køn.

Kategorien "tom" indebærer hændelser, hvor køn ikke er angivet.

Undertyper fordelt på køn for perioden 1. juli 2022-30. juni 2023

Hvad skete der - fordelt på alder

Her kan du se, hvordan hændelserne fordeler sig på tværs af alder.

Undertyper fordelt på alder for perioden 1. juli 2022-30. juni 2023

Hvor alvorlige var hændelser med selvskade og selvmordsforsøg?

I diagrammet herunder kan du se, hvor alvorlige hændelserne med selvskade og selvmordsforsøg var. 

Hændelser kategoriseret som selvmord er ikke med i diagrammet. Alligevel fremgår det af diagrammet, at nogle hændelser havde dødelige konsekvenser. Dette skyldes, at sagsbehandleren af disse hændelser har vurderet, at de hørte til undertypen selvskade eller selvmordsforsøg, selvom konsekvensen var dødelig. 

Af hensyn til anonymitet viser vi ikke data for kategorier med meget få hændelser. Derfor er kategorierne "alvorlig" og "dødelig" lagt sammen, da antallet af hændelser med dødelig konsekvens var meget lavt.

Hvem vurderer alvorligheden?

Det er den person, der rapporterer en UTH, der vurderer, hvor alvorlig den er. Efterfølgende kan en sagsbehandler ændre alvorligheden ud fra faglig viden og kendskab til det videre patientforløb.

I perioden 1. juli 2022-30. juni 2023 blev alvorlighed inddelt i kategorierne "ingen skade", "mild", "moderat", "alvorlig" og "dødelig".

 

Hold musen hen over farverne for at få vist antal hændelser.

Fordeling på alvorlighed for henholdsvis selvskade og selvmordsforsøg for perioden 1. juli 2022-30. juni 2023

Forslag til forebyggelse fra indsendte UTH

Formålet med at indsende UTH er læring og forebyggelse. Ved at indsende og arbejde med UTH kan man derfor foreslå og sætte initiativer i gang, der kan forebygge lignende hændelser. Herunder kan du se nogle af de tiltag, der er blevet foreslået eller gennemført forskellige steder i sundhedsvæsenet for at forebygge selvskade, selvmordsforsøg og selvmord.

Gennemgang af fysiske forhold og sikkerhedstiltag

  • Opdatering og implementering af retningslinjer
  • Gå sikkerhedsrunder og ændre fysiske forhold, der kan anvendes til selvskade og selvmordsforsøg

Kompetenceudvikling

  • E-læringskurser om selvmordsforebyggelse til personale
  • Løbende undervisning i selvmordsrisikovurdering 
  • Opmærksomhed på patienter med dobbeltdiagnoser
  • Mundtlig og skriftlig støtte til pårørende

Tiltag i forbindelse med udskrivelse

  • Udskrivningssamtaler, hvor alle relevante deltager
  • Planer for, hvor patienter skal henvende sig efter udskrivelse ved spørgsmål, forværring m.v.
  • Sikre overgange fra udskrivelse til opstart i ambulant tilbud
  • Samarbejde om den gode overgang på tværs af region og kommune

Tiltag i forbindelse med udeblivelser:

  • Udarbejde procedurer for, hvad der skal gøres ved udeblivelser og afbud til fx ambulant behandling

Styrket forebyggelse af selvmord og selvmordsforsøg

Regeringen indgik i april 2024 en politisk aftale om en handlingsplan for styrket forebyggelse af selvmord og selvmordsforsøg. Sundhedsstyrelsen har i den forbindelse udgivet et fagligt oplæg til national handlingsplan for forebyggelse af selvmord og selvmordsforsøg. Se nyhed og fagligt oplæg herunder.

Nyhed om handlingsplan for styrket forebyggelse af selvmord og selvmordsforsøg - Indenrigs- og Sundhedsministeriet 

Fagligt oplæg til national handlingsplan for forebyggelse af selvmord og selvmordsforsøg - Sundhedsstyrelsen