UTH i tal: Patientidentifikation

UTH med patientidentifikation er hændelser, hvor identifikationen af patienter ikke har været tilstrækkelig, og patienter derfor er blevet forvekslet med hinanden. Det kan fx føre til forkert behandling eller medicinering eller dokumentation i forkerte journaler. Dyk ned i, hvordan UTH med patientidentifikation fordeler sig i perioden 1. juli 2022 til 30. juni 2023. Tallene viser, hvor hændelserne er sket, hvor alvorlige de er, og hvordan hændelserne fordeler sig på forskellige undertyper.

I perioden 1. juli 2022 til 30. juni 2023 blev 1870 utilsigtede hændelser sendt ind for hændelsestypen 'Patientidentifikation'. Det svarer til 1,2% af alle UTH i perioden.

Det er vigtigt at bemærke, at et højt eller lavt antal UTH ikke nødvendigvis betyder, at der sker flere eller færre UTH i en bestemt gruppe i forhold til andre. Flere ting kan spille ind på antallet af UTH, fx hvor veludviklet rapporteringskulturen er på det enkelte behandlingssted, eller at der er vedtaget et fokus på det konkrete rapporteringsområde et bestemt sted.

UTH kan indsendes på to forskellige måder:

  • Enkeltvis eller som 
  • Samlerapportering (bestemte typer af hændelser kan indsendes samlet)

Samlerapporteringer udgjorde i 2022 ca. 60% af de indsendte UTH og omhandlede fald og medicin, der ikke blev givet. Disse hændelser indgår ikke i analyserne på denne side.

Læs mere om samlerapportering

Analyserne beror på UTH indsendt enkeltvist af medarbejdere i sundhedsvæsenet samt af patienter og pårørende. 

 

Ordforklaringer

Når vi præsenterer tal og analyser af de forskellige UTH-områder, gør vi os umage for ikke at bruge alt for tekniske ord og begreber. Nogle ting kan dog være svære at forklare enkelt. 

Her kan du se forklaringer af nogle af de begreber, vi bruger i analysen:

  • Hændelsestype: En hændelsestype er en overordnet kategori, som en utilsigtet hændelse tilhører (det, der hedder "Hovedgruppe" i DPSD).
  • Undertype: En mere specifik type af hændelse under en hændelsestype. Fx "Luftvejsinfektion" under hovedområdet "Infektion" (det, der hedder "Procesgruppe" i DPSD).
  • Lokation: Den type behandlingssted, en UTH er sket inden for, fx hospital ("Lokation" eller "Lokationsgrupper" i DPSD).

Vil du have et overblik over alle hændelsestyper? Se "Oversigt over DPSD-klassifikationen".

Oversigt over DPSD-klassifikationen

Forbehold

Et højt eller lavt antal indsendte UTH'er af en bestemt type er ikke nødvendigvis udtryk for, at der sker flere eller færre UTH’er af den type (fx infektion). Det samme gælder behandlingssteder: Mange UTH’er på samme type behandlingssted, fx hjemmeplejen, betyder ikke nødvendigvis, at der sker flere UTH’er i hjemmeplejen end andre steder.

Mange ting kan spille ind på antallet af indsendte UTH'er. Fx kan et højt antal indsendte UTH'er skyldes en større bevidsthed om at indsende UTH’er på det enkelte behandlingssted. Det kan også være, at der er et særligt fokus på bestemte typer hændelser. Derfor skal analyser af UTH-data tolkes med forbehold.

Flere forhold spiller ind på konsekvensen af hændelse

En UTH kan være en af flere årsager til, at et forløb har haft konsekvenser for en patient. En UTH kan fx blive klassificeret som dødelig, uanset om UTH'en har været hovedårsag til dødsfaldet, eller om UTH'en er en del af et samlet forløb, der har ført til dødsfald. 

Siden 1. juli 2023 har rapportøren af en UTH skullet angive en hændelses faktiske og mulige konsekvenser. UTH’er indsendt før 1. juli 2023 kan i nogle tilfælde være kategoriseret som ”dødelig”, selvom patienten ikke døde, fordi rapportøren mener, at den kunne have haft dødelige konsekvenser for patienten.

Sagsbehandler vurderer undertype

Alle UTH'er bliver vurderet af en sagsbehandler tilknyttet det enkelte behandlingssted. Nogle UTH’er kan passe på flere undertyper og umiddelbart minde om hinanden. Fx kan to hændelser, der bliver vurderet af to forskellige sagsbehandlere, være placeret under hver sin kategori, fx ”sepsis” og ”infektion efter operation”, selvom begge UTH’er handler om en patient med sepsis.

Alvorlighed og konsekvens

Når man indsender en UTH, skal man vælge, hvor alvorlige konsekvenser hændelsen havde.

1. juli 2023 blev rapporteringspligten for utilsigtede hændelser ændret, så der nu er pligt til at indsende hændelser, der enten havde eller kunne have haft alvorlige eller dødelige konsekvenser. Derudover skal man i dag rapportere hændelser uden alvorlige/dødelige konsekvenser, hvis man vurderer, at det kan bidrage til læring. Før afhang rapporteringspligten af, hvor i sundhedsvæsenet man var ansat. 

Ændringen af rapporteringspligten betyder, at man nu skal vurdere både en ”faktisk” og en ”mulig” konsekvens af en hændelse. 

Læs mere om rapporteringspligten og ændringerne 

Alvorlighedskategorier før 1. juli 2023

  • Ingen skade: Ingen skade skete i forbindelse med UTH'en.
  • Mild skade: Lettere forbigående skade, som ikke kræver øget behandling eller pleje.
  • Moderat skade: Forbigående skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget pleje eller behandling.
  • Alvorlig skade: Permanent skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget pleje eller behandling. Gælder også andre skader, som kræver akut livreddende behandling.
  • Dødelig skade: Dødelige konsekvenser i forbindelse med UTH'en.

Alvorlighedskategorier efter 1. juli 2023

  • Ingen/ukendt konsekvens
    • UTH, som ikke førte eller bidrog til konsekvenser for patienten
    • UTH, som blev afværget (hændelser, der blev stoppet i tide)
    • UTH, hvor man ikke ved endnu, om hændelsen får konsekvenser for patienten, på det tidspunkt, man indsender UTH’en.
  • Lettere/moderat konsekvens: En lettere/moderat konsekvens for patienten kan fx have betydet behov for:
    • Kontakt til praktiserende læge
    • Lettere behandling eller pleje (fx ekstra medicinadministration)
    • Observation (fx blodtryk)
    • Prøver/undersøgelser eller gentagelse heraf
    • Kortvarig psykisk eller social støtte til patienten
  • Alvorlig konsekvens: En alvorlig konsekvens kan fx være permanent, livstruende eller betyde tab af funktionsevne og/eller livskvalitet. Den kan fx have betydet behov for:
    • Betydelig øget og/eller forlænget behandling eller pleje
    • Indlæggelse/genindlæggelse
    • Akut livredning
    • Længerevarende eller permanent sygemelding
  • Dødelig konsekvens: Utilsigtet hændelse, som medførte eller bidrog til en patients død.

 

 

Du kan se mere om UTH-hovedgrupper (hændelsestyper) og undertyper i DPSD-klassifikationen. I vores årsberetninger for Dansk Patientsikkerhedsdatabase kan du se udviklingen i de indsendte UTH over tid. 

DPSD klassifikation 

Læs mere om UTH i årsberetninger for Dansk Patientsikkerhedsdatabase 

Opsummeret: Patientidentifikation i tal

  • Hvor mange?

    I perioden 1. juli 2022 til 30. juni 2023 blev 1870 utilsigtede hændelser sendt ind for hændelsestypen 'Patientidentifikation'. Det svarer til 1,2% af alle UTH i perioden.
  • Hvor?

    Størstedelen (78,3%) af UTH’erne under hændelsestypen 'Patientidentifikation' er sket på offentlige sygehuse. 18,2% er sket på andre typer regionale behandlingssteder (fx praktiserende læger og speciallæger, vagtlægeordning, apoteker og botilbud), og 3,5% er fra privathospitaler og hospice.
  • Hvilke?

    De fleste hændelser handler om forkert patient-id på prøver og undersøgelsessvar (45,3%) eller dokumentation i forkerte patientjournaler (12,3%). 
  • Hvor alvorlige?

    73,2% af hændelserne havde ingen konsekvenser for patienterne, 20,6% er klassificeret med milde konsekvenser, 5,6% med moderate konsekvenser og 0,7% som alvorlige. Ingen af hændelserne havde dødelige konsekvenser. 
  • Hvad kan vi lære af de indsendte UTH?

    Vi kan se i beskrivelserne, at UTH med mangelfuld patientidentifikation ofte omhandler, at:
    • Der dokumenteres i forkerte patientjournaler.
    • Vigtige prøvesvar går tabt.
    • Patienter går igennem unødvendige procedurer.
    • Patienter fejlmedicineres.
    • Patienter fejlinformeres om deres tilstand og behandling.

Hvor skete hændelserne?

Diagrammet viser, hvordan antallet af hændelser fordeler sig mellem offentlige sygehuse, andet regionalt og privathospitaler og hospice.

Kategorien 'Andet regionalt' indeholder hændelser fra almen praksis, speciallæger, regionale botilbud, apoteker, vægtlægeordningen, præhospitaler og ambulancer, tandlæger og tandplejer, terapeuter og kiropraktorer, psykologer og øvrige behandlergrupper. 

Praktiserende læger og speciallæger står for 13,6% af hændelserne i kategorien "Andet regionalt". 

Hold musen hen over diagrammet for at få vist antal hændelser

Fordeling på lokationsgrupper i perioden 1. juli 2022-30. juni 2023

Hvor alvorlige?

Det er den person, der rapporterer en UTH, der vurderer, hvor alvorlig den er. Efterfølgende skal en sagsbehandler bekræfte eller ændre den valgte alvorlighed. 

I cirkeldiagrammet kan du se, hvor alvorlige de indsendte hændelser blev vurderet til at være af.

UTH'ernes alvorlighed er inddelt i kategorierne "ingen skade", "mild", "moderat" og "alvorlig". Ingen hændelser havde dødelige konsekvenser. 

Hold musen hen over farverne for at få vist antal hændelser fordelt på graden af alvorlighed.

Fordeling på alvorlighed i perioden 1. juli 2022-30. juni 2023

De alvorlige hændelser omhandler

  • Forveksling af patienter, så forkerte patienter er sendt til undersøgelse, har gennemgået procedure eller modtaget behandling
  • Forkert patient-id på labels til prøver og patienter
  • Oplysninger dokumenteret i forkerte patientjournaler.

 

Hvad skete der?

Diagrammet viser, hvordan hændelserne fordeler sig på forskellige undertyper og siger altså noget om, i hvilken forbindelse hændelsen skete. 

Hold musen hen over diagrammet for at få vist antal hændelser.

Fordeling af undertyper til hændelsestypen patientidentifikation i perioden 1. juli 2022-30. juni 2023

Kategorien 'Andet'

I hændelserne i kategorien "Andet" er der beskrevet mange af de samme problematikker som i de øvrige undertyper. Det er fx:

  • Forkert eller manglende patient-id på prøvelabels eller ID-armbånd eller forkerte informationssedler til patienten
  • Forkert patient-id videregivet ved både intern overlevering mellem personalet og ekstern kommunikation til kommuner mv.
  • Forkert patient transporteret til undersøgelser

Derudover ses der fx hændelser, hvor udenlandske patienter får tildelt nyt erstatnings-CPR-nummer (eCPR) ved hver sektorovergang, og samme person derfor får oprettet flere eCPR. Det gør det svært for personalet at holde overblik over patientens forløb og helbredsmæssige status og dermed at give den rette behandling.