Implementeringsprojektet bygger på et forudgående 2-årigt projekt i Midtklyngen (Viborg, Skive og Silkeborg kommuner, de praktiserende læger og Hospitalsenhed Midt) -www.projektlivetsafslutning.hemidt.dk og www.viborg.dk/livetsafslutning, som bestod af kortlægning af eksisterende viden, kvalitative interviews, og prøvehandlinger. Prøvehandlingerne bestod i at afprøve tiltag i en begrænset periode, før der blev taget stilling til endelig implementering på området.
Den samlede evaluering viste, at der bl.a. var behov for ensretning på dokumentationsområdet, forenkling af retningslinjer og kompetenceudvikling hos personalet, bl.a. læger, sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter og social- og sundhedshjælpere, så borgernes ønsker for den sidste tid kunne efterleves.
Projektet ’Tværsektorielt samarbejde, der gavner ældre borgere ved livets afslutning’ bygger videre på erfaringer fra ovenstående 2-årige projekt og handler primært om dokumentation ved livets afslutning.
Arbejdsgang
Udover de systematiske samtaler om fravalgsbeslutninger og behandlingsniveau med patienter og borgere besluttede Midtklyngen at ensrette dokumentationen af fravalgsbeslutninger, både internt og på tværs af sektorer.
Der blev udviklet en fælles retningslinje for de tre kommuner i projektet med udgangspunkt i den regionale Sundhedsaftale på området, som blev afstemt med Hospitalsenhed Midt. Formålet var at sikre en ensartet dokumentation og at sikre, at evt. fravalg af livsforlængende behandling og fravalg af genoplivningsforsøg ved hjertestop kom med i den automatisk genererede indlæggelsesrapport.
I den fælles retningslinje blev ansvarsfordelingen, de juridiske aspekter og den praksisnære håndtering ved fravalgsbeslutninger beskrevet. Retningslinjen blev suppleret med en 1-sides pixiudgave. Tidligere var kommunernes retningslinjer og arbejdsgange beskrevet i flere forskellige dokumenter.
Medarbejdernes kompetenceudvikling udgjorde en stor del af projektet, hvor ovenstående var et centralt omdrejningspunkt. I alt 235 medarbejdere var igennem et 2-dages kompetenceudviklingsforløb. Derefter var der lokal opfølgning, og den nye viden blev givet videre til kollegaer på alle arbejdspladser.
Personale på tværs af faggrupper deltog i kompetenceudviklingen, bl.a. læger, sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, social- og sundhedshjælpere og ledelsesrepræsentanter, hvilket gav styrke i den videre implementering.
Kommunerne og Hospitalsenhed Midt havde et tæt samarbejde med deres respektive IT-afdelinger for at sikre optimal brug af fagsystemerne. Borgerens digitale rejse blev kortlagt og fremlagt for centrale aktører, og viden om mulige faldgruber blev delt. Dette blev bl.a. gjort ved at involvere medarbejdere på tværs af sektorer for at gå i dybden med den digitale praksis med en praksisnær tilgang. Helt konkret blev der set på adgang til dokumentation: Hvilken dokumentation kom med i den automatisk genererede indlæggelsesrapport og ved udskrivning, og hvordan kunne vidensdeling blive sikret digitalt?
Udfordringer og løsninger
I projektet blev der lavet audit på, om de fravalgsbeslutninger, der blev dokumenteret, blev medsendt korrekt på tværs af sektorer. Her viste sig et behov for at arbejde yderligere med overgange, ikke kun ved sektorskift, men også internt hos de involverede organisationer. Der blev derfor sat yderligere fokus på udfyldelse af SFI’er (sundhedsfagligt indhold) korrekt på hospitalet, hvor bl.a. fravalg af livsforlængende behandling og fravalg af genoplivningsforsøg ved hjertestop skal dokumenteres. Derudover blev der udviklet den fælles retningslinje, som er nævnt i afsnittet om arbejdsgange.
Efterfølgende viste evalueringer, at der blev samarbejdet langt bedre om videregivelse af fravalgsbeslutninger på tværs af sektorer, se fx disse citater:
”Det står i instruksen, og nu har vi også et sted, hvor vi kan skrive det ind. Også viden fra de spontant opståede samtaler.” - Medarbejder, plejecenter.
”Der er meget fokus på kommunikationen med borgerne om patientens valg. Det føres til journal og lægges med som papir og kommunikeres på tværs af afdelinger og sektorer.” - Medarbejder, hospital.
Personaleudskiftning, og deraf manglende kontinuitet, gav udfordringer enkelte steder. Tidligt fokus på forankring i lokale arbejdsgange, daglig praksis og i introduktionsprogrammer blev afgørende.
Både den interne og tværsektorielle elektroniske udveksling af oplysninger mangler fortsat smidighed og automatik for alle implicerede, både IT-systemer og hos medarbejderne i den daglige praksis.
Ressourcer
Lokale projektkoordinatorer på afdelingerne var købt fri til én implementeringsdag i gennemsnit om ugen. Derudover deltog udvalgte medarbejdere (5-20) i to undervisningsdage.
På grund af implementeringsprojektets størrelse og de mange interessenter, både fra sundhedsvæsenet og civilsamfundet, var der en fuldtidsprojektleder på projektet.
Projektet blev finansieret af midler fra Sundhedsstyrelsens pulje – "Styrket omsorg og nærvær i ældreplejen".