I Ballerup Kommunes hjemmepleje blev der i efteråret 2017 lavet et kortlægningsprojekt, hvor en stikprøve på 105 borgere viste, at 40% af borgerne ville have gavn af en målrettet ernæringsindsats. 19% var i risiko for synkebesvær, mens 26% havde problemer med at spise pga. smerter/problemer med tænderne. Der var en tydelig sammenhæng mellem ernæringsrisiko og henholdsvis synkebesvær og dårlig tandstatus. 55% med synkebesvær havde behov for en ernæringsindsats, for borgere med dårlig tandstatus var det 68%. Der var desuden lange ventetider på bevilling af en træningspakke til borgere med dysfagi.
Inden projektet oplevede 54% af visitatorerne, at ansøgningsskemaet til dysfagiudredning ikke var udfyldt korrekt. Det krævede yderligere afklaring, før de kunne visitere dysfagiudredning, og det forlængede ventetiden.
Arbejdsgang
Tværfagligt ernæringsteam
Der blev etableret et tværfagligt ernæringsteam, som bestod af en klinisk diætist, en ernæringssygeplejerske og en ergoterapeut. Den sammensætning gav de relevante kompetencer i forhold til ernærings- og dysfagiproblematikkerne. Ernæringsteamet kunne sammen drøfte, diskutere og beslutte, hvad der skulle ske.
Ernæringsteamet var selvvisiterende og selvplanlæggende, og alle medarbejdere omkring borgerne kunne let henvende sig direkte til ernæringsteamet uden specifikke skriftlige beskrivelser for faglig sparring eller om borgere, de mente, kunne have gavn af en ernæringsindsats. Medarbejderne kunne enten henvende sig skriftligt i omsorgssystemet, via telefon eller personligt. Ernæringsteamet vurderede, hvilken fagperson borgeren havde brug for, og kunne gå i gang med indsatsen med det samme.
Medarbejderne i ernæringsteamet var til stede i lokalet hos hjemmeplejen omkring frokosttid (indtil der kom restriktioner pga. COVID-19). Ernæringsteamet var til rådighed for personlig henvendelse og sparring.
Tværfaglig projektgruppe
Ernæringsteamet var også en del af en tværfaglig projektgruppe, som ud over ernæringsteamet bestod af tandlæge, visitator, fysioterapeut og projektleder. Her blev projektet forankret, og projektgruppen havde til formål at drøfte prak-sisnære udfordringer, udvikle tværfaglige arbejdsgange og optimale helhedsorienterede borgerforløb. Udfordringer fra driften blev bragt op i gruppen og drøftet, og der blev fundet løsninger.
I projektgruppen blev mere overordnede problemstillinger drøftet, og de enkelte medlemmer bragte drøftelserne tilbage til deres egne enheder, så viden og beslutninger blev delt og gennemført.
Undervisning og ensrettet arbejdsgang
Alle medarbejdere i hjemmeplejen blev undervist i ernæring, dysfagi, mundhygiejne og lunge- og siddefunktioner relateret til spisning og ernæring. De fik viden og en fælles forståelse for dysfagi, og der blev lavet en fælles ensrettet arbejdsgang om dysfagi og procedure for dokumentation i omsorgssystemet. Dette indebar:
- Nye arbejdsgange mellem praktiserende læge, hjemmesygeplejen og ergoterapeuterne: Én arbejdsgang, når borgere ikke kan indtage medicin i tabletform på grund af dysfagi og én arbejdsgang, når borgere ikke vil indtage anbefalede kost/væske fra ergoterapeuterne.
- Tværfaglig beslutning om udvikling af ”OBS dysfagi”-funktion i omsorgssystemet, så alle ser det tydeligt.
- Ændring af procedure om kostform hos den eksterne madleverandør. Ergoterapeuterne kan ændre kostkonsistens for borgere, der har madservice bevilget, uden ekstra visitation. Ventetiden blev dermed reduceret for ændring af kostform, og borgene kunne modtage den nye, rette konsistens hurtigt.
Plakaten ”De 9 tegn på underernæring” fra KL’s hjemmeside ”Viden på Tværs”, hang i alle teamlokaler i hjemmeplejen.
Udfordringer og løsninger
Det var en udfordring, at medarbejderne i ernæringsteamet havde en projektleder og samtidig hver deres daglige leder. Beslutningsprocesserne inden en fælles beslutning kunne tages, var lange, da det skulle vendes i alle 5 enheder: Visitationen, Hjemmeplejen, Tandplejen, Forebyggelsesenheden og Træning og Aktivitet.
Det var også en udfordring at sidde i hver sin afdeling, hvor kommunikationen primært var via telefon eller mail. For overblik og strukturering af de tværfaglige arbejdsgange havde ernæringsteamet derfor et fælles skema, der blev udfyldt ved henvendelser. Ernæringsteamets medarbejdere kommunikerede dagligt sammen, og efter en tværfaglig vurdering blev opgaverne fordelt i ernæringsteamet.
I omsorgssystemet oprettede ernæringsteamet egen tværfaglig ernæringsindsats og dokumenterede indsats.
Ressourcer
I hele projektperioden (3 år) har der været et tværfagligt ernæringsteam bestående af:
- Ergoterapeut: 30 timer om ugen.
- Diætist: 30 timer om ugen.
- Ernæringssygeplejerske: 20-22 timer om ugen.
Derudover var ergoterapeuterne til rådighed 20 timer om ugen, og fysioterapeuterne 15 timer om ugen i Træning og Aktivitet med henblik på videre træning for dysfagi.
Der har været et mindre antal timer til projektledelse, fysioterapi og tandlæge. Det gav plads til samarbejde, at 1,5-2 timer fast ugentligt var reserveret til team-arbejdet.