Randersmodellen - Forbedring af overgangen mellem hospital og kommunal pleje

Projektet er opstået som en del af det nationale Lærings- og Kvalitetsteam (LKT) for hoftenære lårbensbrud, og Randersmodellen er en ud af flere LKT-indsatser i Randersklyngen.

Randersmodellen har særligt haft til formål at forbedre overgangen mellem hospital og kommunale plejecentre, da der var ønske om at mindske antal genindlæggelser hos patientgruppen.

Arbejdsgang

Hele Lærings- og Kvalitetsteamet for hoftenære lårbensbrud har kørt i to år og er afsluttet. Randersmodellen og andre indsatser er efterfølgende overgået til drift.

Randersmodellen kort fortalt:

• Mulighed for åben kontakt (telefonisk) til hospitalet de første 14 dage efter udskrivelse: Hjemmesygeplejersken kan kontakte afdelingen med henblik på afklaring af aktuelle problematikker, der kan have relation til indlæggelsen med hoftenær fraktur. Hospitalet har behandlingsansvaret de første 14 dage ved problematikker relateret til hoftenær fraktur.
• Daglig måling af vitale værdier og observation af smerter, udskillelse og mobilisering efter udskrivelse. Dette med henblik på at forebygge genindlæggelser ved at foregribe en evt. urinvejsinfektion, smerteproblematik, forstoppelse etc.
• I samarbejde med klyngekommunerne er der blevet udarbejdet et observationsskema og et flowchart, der hjælper med at strukturere relevante observationer og hyppighed af disse, og hvordan plejepersonalet skal handle på observationerne.

Udfordringer

Da arbejdet med Randersmodellen gik i gang, var hospitalet bekymret for antallet af henvendelser efter udskrivelse. Men det viser sig, at der ikke er så mange opringninger, og at de opringninger, der er, er relevante.

Det har været en større opgave at implementere kendskabet til Randersmodellen til alle klyngekommuner og sikre koordinering på tværs af hospital og kommuner, både pleje- og terapeutside.

Det var ønsket, at Randersmodellen også kunne implementeres hos borgere i eget hjem, som får sygepleje/hjemmepleje. Men det har ikke været muligt ressourcemæssigt for kommunerne. Derfor er modellen kun implementeret på kommunale steder med døgnbemanding. Det er også på sigt muligt at inkludere patienter, som bor i eget hjem og ikke får hjemmepleje.

Der er udarbejdet patientskemaer til monitorering, som patienter og pårørende selv kan udfylde og handle ud fra efter udskrivelsen. Det har dog vist sig, at det er svært for målgruppen at monitorere sig selv. Det kræver, at der er ressourcestærke pårørende i hjemmet. Patientskemaerne kan dog også anvendes til andre målgrupper og på andre afdelinger, så de kan udbredes mere bredt.

Ressourcer

Som en del af Lærings- og kvalitetsteamet blev der nedsat et forbedringsteam med repræsentanter fra alle involverede enheder fra både hospital og kommuner, herunder både ledere og klinikere.

Derudover har en kvalitetskonsulent fra hospitalet deltaget i facilitering af projektet samt udviklingsnøglepersoner fra både hospital og kommuner.

Personalet har både arbejdet med Randersmodellen og andre indsatser under Lærings- og kvalitetsteamet.

Alle ressourcerne er taget ud af den eksisterende drift, og der er ikke givet ekstra personaleressourcer eller økonomi til projektet.