Ofte blev medicinen til natten, som beboerne skulle have kl. 22, glemt. Det var derfor nødvendigt at arbejde med at sikre, at beboerne fik den ordinerede medicin på det rette tidspunkt.
Arbejdsgang
Utilsigtede hændelser viste, at der var udfordringer med, at kl. 22-medicinen ikke blev givet.
Der blev lavet en analyse for at finde ud af, hvorfor problemet opstod, og det viste sig, at der ofte var en kommunikationsbrist mellem de vagter, der gik hjem kl. 22, og dem, der skulle blive til kl. 23. Informationen om, at der skulle gives medicin kl. 22, blev ikke altid givet videre til en medarbejder med kompetence til at give beboere medicin. Der var altså i første omgang noget i arbejdsgangen, der skulle ændres.
Det handlede om at skabe overblik og synlighed. Derfor blev det skrevet i kalenderen, som kom ud på kørelisten. På kørelisten kunne medarbejderen kvittere for, at medicinen var givet.
Beboerens medicin blev gennemgået med lægen bl.a. for at afklare, om medicinen kunne gives på et andet tidspunkt. Det skete fx indimellem, at beboere var faldet i søvn, før medicinen skulle gives, og derfor ikke fik deres medicin.
Sygeplejersken på plejehjemmet var også meget opmærksom på at vejlede og undervise, når hun var rundt i huset – specielt i forhold til kommunens medicinske retningslinjer, og hvilke forpligtigelser man som social- og sundhedsassistent og social- og sundhedshjælper har i forhold til medicinen.
Udfordringer og løsninger
Der var i starten en barriere i forhold til at få personalet til at rapportere utilsigtede hændelser, da de oplevede, at det var at "sladre om kollegaerne". Gennem dialog om det udelukkende forebyggende og lærende formål med rapportering af utilsigtede hændelser blev personalet dog mere trygge ved at rapportere.
Ressourcer
Social- og sundhedshjælpere, sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter har deltaget, for at alle medarbejdere skulle få læring ud af det. Personalemøder, teammøder og aftenvagtsmøder er blevet brugt til at belyse og analysere problematikken.