Orientering om sikre arbejdsgange omkring methotrexat

12-06-2018

Vi har den 12. juni 2018 sendt et orienteringsbrev til kommunerne og regionerne om sikre arbejdsgange omkring methotrexat.

Methotrexat er et lægemiddel, som ved overdosering kan være livsfarligt.

Methotrexat i tabletform til gigt- og psoriasisbehandling er et risikosituationslægemiddel på grund af den atypiske dosering: Én gang ugentligt i stedet for én gang dagligt.

Fejl i medicineringsprocessen kan føre til medicineringsfejl, som kan have særligt alvorlige konsekvenser for patienterne, hvis det er et såkaldt risikosituationslægemiddel som fx methotrexat. Fejldosering af methotrexat resulterer hvert år i  alvorlige  konsekvenser for patienter i det danske sundhedsvæsen.

 

Problematikken, hvor methotrexat fejlagtigt doseres dagligt i stedet for ugentligt, vedrører udelukkende behandling, hvor methotrexat anvendes til gigt- og psoriasispatienter (lavdosis), og altså ikke når lægemidlet anvendes i behandlingen af kræftpatienter (skemamedicin).

Sikre arbejdsgange er vigtige ved risikosituationslægemidler 

Det er vigtigt, at

  • arbejdsgange omkring medicinering af borgere og patienter er sikre og forståelige,
  • de rette kompetencer er til rådighed for arbejdet,
  • rolle- og ansvarsfordeling er transparent, samt
  • alle involverede medarbejdere har den tilstrækkelige viden om risikosituationslægemidler – fx methotrexat.

Vi henstiller derfor til, at kommuner og regioner øger fokus på sikre og transparente processer omkring risikosituationslægemidler.

Ledelser i kommuner og regioner har ansvar for, at:

  • alle sundhedspersoner og disses medhjælp, der ordinerer, dispenserer og administrerer medicin, har de rette kompetencer til at håndtere risikosituationslægemidler
  • arbejdsgange er tilrettelagt med patientens sikkerhed for øje
  • alle sundhedspersoner og deres medhjælp er oplært i brug af tekniske systemer, fx omsorgssystemer, elektroniske patientjournaler og FMK
  • at medicinoplysninger er klare og entydige i tekniske systemer, og at medicinoplysninger i forskellige systemer stemmer overens.

Vi arbejder med problematikken på flere niveauer:

  • OBS-meddelelser
  • Artikler i fagblade
  • Samarbejde med promedicin.dk om risikosituationslægemidler

Se hele orienteringsbrevet