.svg)
I 2024 gennemførte vi 1.862 sundhedsfaglige tilsyn med behandlingssteder i hele landet. Erfaringerne viser, at mange af de behandlingssteder, der fik tilsyn, arbejdede målrettet og systematisk med patientsikkerhed. På nogle områder var der dog en del behandlingssteder, der havde udfordringer med at leve op til kravene til blandt andet medicinhåndtering.
Gennemførte tilsyn 2024
I 2024 gennemførte vi i alt 1.862 sundhedsfaglige tilsyn. Heraf var 1.109 planlagte og 753 reaktive tilsyn (Der kan forekomme mindre afvigelser i tallene i forhold til årsrapporten 2024 som følge af efterfølgende fejlretninger og løbende opdatering af registreringer).
Vi gennemførte både planlagte og reaktive tilsyn som enten udgående tilsyn med besøg på behandlingsstedet eller som administrative tilsyn, hvor tilsynet er gennemført på et skriftligt grundlag med udgangspunkt i behandlingsstedets retningsgivende materiale.
De reaktive tilsyn fordelte sig på 325 udgående og 428 administrative tilsyn. En del af de reaktive tilsyn indgik som led i opfølgningen på tidligere planlagte tilsyn.
De planlagte tilsyn fordelte sig på 1.083 udgående og 26 administrative tilsyn. 2024 var første år, hvor vi gennemførte planlagte administrative tilsyn som led i en forsøgsordning, der er fortsat i 2025.
Udvalgte risikoområder og temaer for det sundhedsfaglige tilsyn 2024
Hvert år udvælger vi en række risikoområder og temaer, som danner rammen for årets tilsynsarbejde. Områderne udvælges på baggrund af vores erfaringer, data om utilsigtede hændelser, klagesager og andre forhold, der kan have betydning for patientsikkerheden.
Se de udvalgte risikoområder og temaer for 2024
Tilsynsområder 2024
På baggrund af de valgte risikoområder og temaer har vi i 2024 gennemført planlagte tilsyn på følgende områder:
- Billeddiagnostiske behandlingssteder (gennemført som administrative tilsyn)
- Bosteder
- Demens og antipsykotisk medicin blandt læger
- Demens og antipsykotisk medicin i hjemmeplejen og hjemmesygeplejen
- Insulinområdet
- Kosmetisk behandling
- Lånesenge (gennemført som administrative tilsyn)
- Medicinhåndtering
- Plejeområdet
- Samtilsyn på plejeområdet (koordinerede tilsyn med flere myndigheder)
- Smerteklinikker
- Sundhedsfaglige opstartstilsyn (korte tilsynsbesøg på nye behandlingssteder)
- Tandklinikker
- TeleKOL på hospitaler
Sammenfatning af observationer og vurderinger
Hvert behandlingssted har fået en samlet bedømmelse på baggrund af resultaterne fra tilsynet. Bedømmelsen bygger på en vurdering af en række konkrete målepunkter, som tilsynet har undersøgt, og hvert punkt er vurderet som enten opfyldt, ikke opfyldt eller ikke aktuelt. På baggrund af disse vurderinger er behandlingsstederne placeret i én af fire kategorier:
- Ingen problemer af betydning for patientsikkerheden
- Mindre problemer af betydning for patientsikkerheden
- Større problemer af betydning for patientsikkerheden
- Kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden
Behandlingssteder med større eller kritiske problemer har modtaget påbud med krav om at rette op på de sundhedsfaglige forhold. I de mest alvorlige tilfælde har behandlingssteder fået påbud om helt eller delvist at indstille virksomheden.
Så længe et påbud er gældende, kan det ses på vores hjemmeside. Når forholdene er bragt i orden, og påbuddet er efterlevet, bliver det fjernet igen.
Se de aktuelle påbud til behandlingssteder
Generelle erfaringer fra det sundhedsfaglige tilsyn 2024
Vores erfaringer og vurderinger fra de sundhedsfaglige tilsyn i 2024 varierer fra område til område. På nogle tilsynsområder så vi kun få eller ingen problemer af betydning for patientsikkerheden, mens der på andre var flere og mere alvorlige udfordringer.
Mange af de problemer, der især giver udfordringer for patientsikkerheden på behandlingsstederne, knytter sig til de samme temaer:
- Medicinhåndtering
- Sundhedsfaglig vurdering og dokumentation af patienters problemer og risici
- Sektorovergange
I erfaringsopsamlingerne fra de enkelte tilsynsområder kan man læse mere om vores observationer og erfaringer fra de forskellige områder, og hvad vi anbefaler behandlingsstederne at have fokus på for hvert enkelt område.
Tiltag til styrkelse af patientsikkerheden
Læring er en central del af det sundhedsfaglige tilsyn. Formålet med vores arbejde er ikke kun at føre kontrol, men også at bidrage til udvikling og læring i sundhedsvæsenet.
I 2024 gennemførte vi derfor en række initiativer, som skal styrke patientsikkerheden og understøtte læring på tværs af sektorer. Blandt de vigtigste tiltag var:
- Webinar, film, pjecer og FAQ om samlerapportering af utilsigtede hændelser
- Temadag i anledning af WHO’s World Patient Safety Day om diagnosesikkerhed
- Informationsmateriale om medicinsvind
- Kampagne om forebyggelse af tryksår
- Kampagne om nye regler for fravalg af genoplivningsforsøg for borgere over 60 år
- UTH i tal om blod og blodprodukter, selvmord og selvskade, medicinske gasser og luft, infektioner og identifikation af patienter
- FAQ om sygeplejerskers forbeholdte virksomhedsområde
- FAQ om jordemødres forbeholdte virksomhedsområde.