Opfølgning på det sundhedsfaglige tilsyn 2023

Gennemførte tilsyn 2023

I 2023 gennemførte vi i alt 1.682 tilsyn. Af de 1.682 tilsyn var 899 planlagte tilsyn og 783 reaktive tilsyn. Af de reaktive tilsyn var 342 udgående tilsyn og 441 administrative tilsyn, det vil sige tilsyn som blev gennemført ved skriftlig korrespondance. En del af de reaktive tilsyn blev gennemført som led i opfølgningen på et tidligere planlagt tilsyn.

Udvalgte risikoområder og temaer for det sundhedsfaglige tilsyn 2023

Hvert år vælger vi en række risikoområder og temaer, som danner grundlag for en vurdering af, hvor der kan være problemer for patientsikkerheden.

Se de udvalgte risikoområder og temaer for 2023

Tilsynsområder 2023

På baggrund af de valgte risikoområder og temaer blev der i 2023 gennemført planlagte tilsyn på følgende områder:

• Blodfortyndende medicin på sygehuse
• Blodfortyndende medicin på plejeområdet
• Bosteder
• Insulinområdet
• Kosmetisk behandling
• Medicinhåndtering
• Ortopædkirurgiske patientforløb på sygehuse, i almen praksis og i kommuner
• Plejecentre, hjemmepleje, hjemmesygepleje, sygeplejeklinikker, akutfunktioner og midlertidige pladser
• Smerteklinikker
• Sundhedsfaglige opstartstilsyn
• Tandklinikker

Tilsynsområdet ”Sundhedsfaglige opstartstilsyn” adskiller sig fra de øvrige tilsynsområder, ved at være korte tilsynsbesøg, der henvender sig til nyregistrerede behandlingssteder. Tilsynene skal sikre, at nye behandlingssteder fra starten er klædt godt på, når det gælder patienternes sikkerhed.

Sammenfatning af observationer og vurderinger

Hvert behandlingssted har fået en samlet bedømmelse på baggrund af de samlede fund ved tilsynet. Behandlingsstedet blev vurderet på en række målepunkter, og tilsynet bedømte hvert enkelt punkt som enten opfyldt, ikke opfyldt eller ikke aktuelt. Herefter blev behandlingsstedet placeret i én af følgende fire kategorier:

• Ingen problemer af betydning for patientsikkerheden
• Mindre problemer af betydning for patientsikkerheden
• Større problemer af betydning for patientsikkerheden
• Kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden

Behandlingssteder med større eller kritiske problemer for patientsikkerheden har fået påbud med visse sundhedsmæssige krav eller påbud om helt eller delvist at indstille virksomheden. Så længe et påbud er gældende, kan det ses på vores hjemmeside. Når et påbud efterleves fjernes påbuddet fra hjemmesiden igen.

Se de aktuelle påbud til behandlingssteder

Generelle erfaringer fra det sundhedsfaglige tilsyn 2023

Vores erfaringer og vurderinger fra de sundhedsfaglige tilsyn gennemført i 2023 varierer fra tilsynsområde til tilsynsområde. På nogle tilsynsområder så vi relativt få problemer af betydning for patientsikkerheden, mens vi på andre så flere og mere alvorlige problemer af betydning for patientsikkerheden. Nogle af de generelle problemer af betydning for patientsikkerheden, som vi har observeret ved tilsyn i 2023, vedrører:

• Medicinhåndtering
• Sundhedsfaglig vurdering og dokumentation af patienters problemer og risici
• Sektorovergange

I erfaringsopsamlingerne fra de enkelte tilsynsområder kan der læses mere om, hvilke specifikke observationer vi har gjort for de forskellige områder, og hvilke tiltag vi anbefaler for hvert enkelt område.

Se erfaringsopsamlingerne

Tiltag til styrkelse af patientsikkerheden 

Læring er en integreret del af det sundhedsfaglige tilsyn og styrelsens aktiviteter i øvrigt. I 2023 gennemførte vi en række læringsinitiativer, der kan bidrage til at styrke patientsikkerheden, herunder:

• E-læringskursus til studerende på sundhedsuddannelser om patientklager, patienterstatning, tilsyn med sundhedsvæsenet og rapporteringsordningen for utilsigtede hændelser i samarbejde med Styrelsen for Patientklager, Patienterstatningen og Danske Professionshøjskoler
• Film om patientsikker journalføring på det tandfaglige område
• Film om læring af UTH’er med fald
• Forskersamarbejder med Dansk Selskab for Patientsikkerhed og Kræftens Bekæmpelse om hhv. veje til bedre diagnoser samt mønstre i UTH’er på kræftområdet
• Klog på UTH-cases om bl.a.:
  • MR-scanninger
  • Tryksår
  • Fald
  • Justering af insulindosis i forhold til blodsukker
  • Sikre arbejdsgange ved betydende bifund
• OBS-meddelelse og film om fiksering af blærekatetre
• Oplæg og undervisning om patientsikkerhed, læring af utilsigtede hændelser og sundhedsfaglige tilsyn
• Temadag i anledning af WHO’s World Patient Safety Day om patientinddragelse
• Informationsmaterialer om:
  • Delegation i almen praksis
  • Delegation på tandklinikker
  • Håndtering af komplikationer ved ikke-terapeutisk omskæring af drengebørn
  • Digital sundhedsfaglig behandling
  • Dosispakket medicin