Hvornår må du slå op i en patientjournal?

Som udgangspunkt kan du slå oplysninger om patientens helbredsforhold og andre fortrolige oplysninger op, når det er nødvendigt i forhold til patientens behandling.

Oplysninger om helbredsforhold er oplysninger om en patients tidligere, nuværende og fremtidige fysiske og psykiske tilstand. Det kan fx være:

• Patientens sygdomsforløb
• Kontakter med sundhedsvæsenet
• Medicinforbrug
• Misbrug af narkotika eller alkohol

Det er sundhedslovens regler om opslag i elektroniske patientjournaler, der fastsætter i hvilke situationer, du som sundhedsperson må lave opslag i journaler.

Betingelser for at lave opslag i journaler

Du må som sundhedsperson kun slå op i en patients journal, hvis opslaget i journalen overholder følgende betingelser:

1. Opslaget foretages som led i aktuel behandling af patienten.
2. Opslaget er nødvendigt for patientens behandling.
3. Du indhenter kun de oplysninger, der er nødvendige for patientens behandling – dvs. ikke flere oplysninger end du har behov for.

Forberedelse og færdiggørelse af aktuel behandling er inkluderet

At du har ret til at slå op i journalen i forbindelse med aktuel behandling, inkluderer også forberedelse af behandling og færdiggørelse af behandling.  

Det betyder fx, at behandlingen begynder, når der er en aftale om behandling. Det kan være, at patienten har bestilt tid, eller at patienten har anmodet om receptfornyelse. Sundhedspersoner har således adgang til at indhente oplysninger i elektroniske systemer for at forberede fx en konsultationen.

Du må også lave opslag efter patientkontakten for at se prøvesvar og give tilbagemelding til patienten, eller udstede en recept.