Nyt tilsyn stiller skarpt på medicin

25-09-2023

I november 2023 indleder Styrelsen for Patientsikkerhed en række tilsyn fokuseret på håndteringen af medicin, som er et kendt risikoområde for patientsikkerheden.

Siden 2017 har Styrelsen for Patientsikkerhed ved organisatoriske sundhedsfaglige tilsyn set på medicinhåndtering sammen med en række andre forhold. Erfaringer fra både utilsigtede hændelser og sundhedsfaglige tilsyn peger på, at medicinhåndtering er et af de største risikoområder på landets behandlingssteder. Mange patienter og borgere får flere forskellige slags medicin, som personale på fx plejehjem og bosteder håndterer.

Ofte er der flere forskellige medarbejdere involveret i medicinhåndteringen, fra modtagelse af medicin fra apoteket over dispensering til administration. Opgaven bliver ikke mindre kompleks, når en patient har været indlagt og udskrives fra sygehuset med medicin, som også skal håndteres af personalet.

Der er altså mange arbejdsgange, der skal forløbe korrekt, før den rigtige pille havner i den rigtige mund på det rigtige tidspunkt. En enkelt fejl ét sted i processen kan få alvorlige konsekvenser, især for ældre, svækkede patienter, som er særligt sårbare over for fx over- eller underdosering.

Nu indleder Styrelsen for Patientsikkerhed en række fokuserede tilsyn, der stiller skarpt på netop medicinhåndtering. Det vil ske med tilsynsbesøg på rehabiliteringscentre, misbrugscentre, sygehuse og en række andre behandlingssteder, hvor personalet håndterer medicin for borgere og patienter.

”Vi ved, at gode rutiner og arbejdsgange for medicinhåndtering er afgørende for patientsikkerheden,” siger Charlotte Hjort, der er overlæge og enhedschef i Styrelsen for Patientsikkerhed.

”Samtidig kan vi se, at de behandlingssteder, der har styr på håndteringen af medicin, ofte også har et højt patientsikkerhedsmæssigt niveau i øvrigt. Ved at fokusere på medicinhåndteringen vil vi få et godt indblik i, om der er problemer af betydning for patientsikkerheden på et centralt område,” siger Charlotte Hjort.

Et tilsynsbesøg med fokus på medicinhåndtering vil tage udgangspunkt i fire målepunkter, som handler om:

  • Gennemgang af instruks for medicinhåndtering
  • Interview om medicinhåndtering
  • Journalgennemgang af medicinlister
  • Gennemgang af medicinbeholdning og journaler vedrørende medicinhåndtering

Målepunkterne er tilgængelige på styrelsens hjemmeside.

Læs målepunkterne for medicinhåndtering

På baggrund af interview og observationer vurderer styrelsens tilsynsførende, om der er problemer af betydning for patientsikkerheden.

”Ved at fokusere på et begrænset sæt målepunkter bliver disse tilsyn mindre tidskrævende for behandlingsstederne, end de tilsyn, hvor vi ser bredt på alle de sundhedsfaglige opgaver,” siger Charlotte Hjort.

”På den måde bruger vi ressourcerne der, hvor der er den største gevinst for patientsikkerheden.”