En medarbejder fra hjemmeplejen er en aften ude hos et ældre ægtepar, hvor begge får hjælp til deres medicin. Da ægteparret er gjort klar til natten, tager medarbejderen én af de to doseringsæsker på bordet og giver medicinen fra den ene æske til kvinden og medicinen fra den anden æske til manden. Medarbejderen tjekker ikke navn og CPR-nummer på doseringsæskerne og får ved en fejl givet mandens medicin til kvinden og omvendt.
Næste morgen slår manden alarm, da han ikke kan få kontakt til sin hustru. Hun er ukontaktbar og har nedsat respiration, da ambulancefolkene ankommer. Hun har ikke fået nok ilt i løbet af natten og har derfor med al sandsynlighed pådraget sig en hjerneskade. Kvinden indlægges på hospitalet og afgår kort tid efter ved døden som følge af skaderne.