Egegård Friplejehjem

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Egegård Friplejehjem straks at sikre:

• forsvarlig medicinhåndtering og -opbevaring, herunder opbevaring af sterile produkter.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsyn har vurderet, at det er forsvarligt. 

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 26. marts 2026 et varslet, reaktivt tilsyn med Egegård Friplejehjem. Baggrunden for tilsynet var en opfølgning på et påbud til Egegård Friplejehjem om straks at sikre systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå og tilstrækkelig journalføring, som vi gav til behandlingsstedet den 28. januar 2026.

Egegård Friplejehjem er et friplejehjem med driftsoverenskomst med Aabenraa Kommune. Behandlingsstedet rummer beboere med somatiske, psykiatriske og gerontopsykiatriske lidelser. Der er ansat ca. 70 ansatte med relevante sundhedsfaglige baggrunde samt ufaglærte.

Ved tilsynet blev der gennemgået tre journaler og foretaget to medicingennemgange. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten. 

Vi har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet. Vi har desuden inddraget behandlingsstedets bemærkninger givet under et dialogmøde den 18. maj 2026 mellem Styrelsen for Patientsikkerhed og Egegård Friplejehjem. 

Se også andet gældende påbud til behandlingsstedet.

Begrundelse

Vi konstaterede, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen på behandlingsstedet. 

Opdatering af medicinlister 

Vi konstaterede, at de lokale medicinlister ikke systematisk var blevet opdateret i forbindelse med en kommunal ændring af arbejdsgangen for medicinordinering.

Egegård Friplejehjem havde tidligere haft en arbejdsgang, hvor de kunne oprette lokale ordinationer på den lokale medicinliste efter aftale med lægen. 

Under journalgennemgang kunne vi dog konstatere, at samtlige lokale ordinationer på de lokale medicinlister var blevet seponeret centralt fra Aabenraa Kommune. Vi fik oplyst, at man i kommunen havde besluttet, at alle ordinationer fremadrettet skulle oprettes af lægen via det fælles medicinkort (FMK). 

Behandlingsstedet var blevet bekendt hermed ca. seks uger forud for tilsynsbesøget, men de havde endnu ikke foretaget konkrete vurderinger af patienternes behov for den medicin, som var seponeret og orienteret lægen herom. 

Vi fik oplyst, at det drejede sig om 33 tilfælde, men at de endnu ikke havde et overblik over, hvilke konkrete præparater der var tale om. Det var derfor uklart, hvor stort antal af de 33 lokale medicinlister, der var korrekt opdateret. 

Det er vores opfattelse, at et behandlingssted, som har ansvaret for medicinhåndtering, også har ansvaret for at tage kontakt til lægen ved ændringer i den samlede medicinering, herunder seponering af håndkøbsmedicin, med henblik på at afklare, hvilken plan der skal iværksættes for at sikre, at patienterne får ordineret den medicin, de har behov for, og at medicinlisten bliver opdateret i overensstemmelse hermed.

Egegård Friplejehjem har i forbindelse med dialogmødet den 18. maj 2026 oplyst, at de nu har overblik over, hvilke præparater der blev seponeret fra de lokale medicinlister og i den forbindelse været i løbende dialog med de behandlingsansvarlige læger omkring oprettelse af de nødvendige ordinationer.

Vi anerkender, at behandlingsstedet derved har gjort tiltag med henblik på at sikre, at patienterne får ordineret den medicin, de har behov for, og at medicinlisterne bliver opdateret. Vi vurderer dog, at det ikke alene på baggrund af oplysningerne herom kan konkluderes, at det ovennævnte tiltag på nuværende tidspunkt har haft den tilstrækkelige virkning i forhold til at rette op på medicinhåndteringen på stedet.  

Vi vurderer således, at det udgør en alvorlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke føres systematisk, herunder særligt når der ikke sikres korrekt opfølgning og opdatering ved ændringer, idet det udgør en risiko for, at patienten ikke får den medicin, der er behov for med unødig forværring af patientens tilstand til følge. 

Holdbarhed på sterile produkter 

Vi konstaterede, at der i behandlingsstedets depot med sygeplejeartikler var flere sterile produkter med overskredet holdbarhed. 

Fx var der to kasser med uridomer og to kasser med katetre, som var udløbet i henholdsvis august og december 2024. Derudover var der en pakke hydrogel, skiftesæt til sårpleje, fem produkter til mundpleje samt plastre, som alle havde overskredet deres holdbarhedsdato i 2023-2025. Produkterne blev fjernet ved tilsynet. 

Vi vurderer, at opbevaring af sterile varer med udløbet holdbarhedsdato udgør en risiko for, at udstyret anvendes trods overskredet udløbsdato. 

Vi vurderer hertil, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis patienter bliver behandlet med utensilier, hvor man ikke kan være sikker på holdbarhedsdatoen og dermed steriliteten. 

Opbevaring og mærkning af medicin 

Vi konstaterede endvidere, at der i medicindepotet var en kasse med Microlax og en kasse med Moxalole, som begge var taget i brug. Desuden konstaterede vi, at ovennævnte medicin ikke havde påsat navn. 

På baggrund af ovennævnte fund vurderer vi, at der på behandlingsstedet blev anvendt medicin til fælles brug. Medicinen blev fjernet under tilsynet.

Vi vurderer, at medicin til fælles brug og manglende mærkning af medicinbeholdere udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, da det derved ikke er sikret, at opbevaring og behandling med medicin sker forsvarligt.

Vi finder på den baggrund ikke grundlag for at fastslå, at der aktuelt opbevares medicin til fælles brug. 

Vi vurderer imidlertid på baggrund af de konstaterede fund, at det er nødvendigt, at det på behandlingsstedet sikres, at medicinen fremadrettet mærkes med den relevante patients navn og opbevares i patientens beholdning, da det ellers kan udgøre en væsentlig risiko for fejlmedicinering. 

Samlet vurdering

Vi vurderer, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2025, samt NIR for generelle forholdsregler i sundhedssektoren, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis. 

Vi har i vurderingen lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen og -opbevaringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering.

Vi vurderer, at manglerne er udtryk for, at man på behandlingsstedet ikke har en systematisk praksis og ikke foretager en løbende opfølgning af depotets beholdning. 

Vi vurderer således, at manglerne i relation til medicinhåndtering og -opbevaring samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.