Egegård Friplejehjem

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Egegård Friplejehjem straks at sikre: 

1. systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå. 
2. tilstrækkelig journalføring. 

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 25. november 2025 et varslet, reaktivt tilsyn med Egegård Friplejehjem. Baggrunden for tilsynet var, at vi havde modtaget en bekymringshenvendelse vedrørende de faglige kompetencer, medicinhåndteringen og den sundhedsfaglige dokumentation på stedet.  

Egegård Friplejehjem er et friplejehjem med driftsoverenskomst med Aabenraa Kommune. Behandlingsstedet rummer beboere med somatiske, psykiatriske og gerontopsykiatriske lidelser. Der er ansat ca. 70 ansatte med relevante sundhedsfaglige baggrunde samt ufaglærte. 

Ved tilsynet blev der gennemgået to journaler og foretaget medicingennemgang for to patienter.

Vi har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. Vi har desuden inddraget behandlingsstedets partshøringssvar af 26. januar 2026.  For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten. 

Egegård Friplejehjem har afgivet høringssvar med en detaljeret handleplan, der beskriver en række tiltag, der er iværksat for at rette op på forholdene i relation til ovenstående påbudspunkter, herunder blandt andet undervisning i journalføring og medicinhåndtering, samt opstart af tavle- og triageringsmøder, journalaudits hver 14. dag, fastlagte møder, hvor der løbende samles op på den iværksatte proces samt faste møder med henblik på løbende vidensdeling. 

Styrelsen anerkender, at Egegård Friplejehjem derved har foretaget, planlagt og igangsat en række tiltag med henblik på at forbedre de sundhedsfaglige forhold. Vi vurderer dog, at det ikke er dokumenteret, at tiltagene på nuværende tidspunkt har haft den tilstrækkelige virkning i forhold til at rette op på patientsikkerheden. 

Begrundelse for påbuddet

Sygeplejefaglige vurderinger 

Styrelsen henviste til vejledning om sygeplejefaglig journalføring, pkt. 5.2., om de 12 sygeplejefaglige problemområder, samt oplyste at på behandlingssteder, hvor der udføres pleje og behandling, og hvor der ikke eller kun i mindre omfang er tilknyttet sundhedsfagligt personale med ansvar for at foretage de sygeplejefaglige vurderinger, har ledelsen ansvaret for at sikre, at de 12 sygeplejefaglige problemområder vurderes, revurderes og opdateres, når det er relevant.

Under tilsynet konstaterede vi, at der i begge af de gennemgåede journaler var flere eksempler på manglende beskrivelse af de sundhedsfaglige vurderinger af patienternes problemer og risici samt plan for pleje og behandling, opfølgning og evaluering.

Beskrivelse af aktuelle problemer og risici samt refleksion herom

Vi konstaterede, at det hos en patient med parkinson, som på grund af bivirkninger fra medicinen nyligt var reduceret i medicin, ikke fremgik hvilken plan der var lagt i forhold til at følge op på herpå. Behandlingsstedet kunne ikke redegøre for planen. 

Videre konstaterede vi, at der hos en patient, som havde lavt blodtryk, faldtendens på grund af svimmelhed og træthed samt nedsat væskeindtag, manglede en vurdering af patientens samlede symptomer, herunder eventuel sammenhæng imellem dem. 

Det er vores opfattelse, at vurdering af disse forhold og dokumentation heraf er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der skal iværksættes.

Det er videre vores opfattelse, at manglende vurdering af relevante sygeplejefaglige problemområder og dokumentation heraf også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem og deraf afledt manglende relevant pleje og behandling af patienten eller forsinkelse heraf.

Samarbejde med behandlingsansvarlige læge

Derudover konstaterede vi, at der i en stikprøve ikke var foretaget en faglig vurdering af en problemstilling, hvor en patient havde været pauseret i kaleorid i seks måneder. Ligesom det ikke fremgik, om der skulle følges op på dette eller om behandlingsstedet havde opgaver i forbindelse med opfølgningen.

Behandlingsstedet kendte ikke årsagen til, at præparatet var pauseret og havde heller ikke taget kontakt til lægen med henblik på afklaring heraf. Behandlingsstedet oplyste i den forbindelse, at patienten snart skulle have taget blodprøver i forbindelse med årskontrol, og at de ville spørge lægen herom. 

Det er vores opfattelse, at et behandlingssted, som har ansvaret for dispensering og administration af medicin, også har et ansvar for at kende til årsagen for en medicinændring, samt opgaver i forhold til observationer og opfølgning på baggrund af denne ændring.  

Det er vores vurdering, at det er behandlingsstedets ansvar at efterspørge aftaler med den behandlingsansvarlige læge for at afklare årsagen til pauseringen, såfremt dette ikke er beskrevet, så der sikres korrekt opfølgning og sammenhæng i patientens behandlingsforløb. 

Aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering

Vi konstaterede i en stikprøve, at en lægefaglig ordination ikke blev fulgt. Patienten var en fredag ordineret, at der skulle måles blodtryk dagligt på grund af lavt blodtryk, men der fremgik ingen målinger for lørdag og søndag. Det var ikke beskrevet, hvorfor man ikke fulgte som ordineret. 

Behandlingsstedet tilkendegav, at blodtrykket sandsynligvis ikke var målt. 

Videre konstaterede vi, at der hos en patient med trykspor ikke løbende var fulgt op på den iværksatte pleje og behandling. 

Under tilsynet redegjorde behandlingsstedet for den fastlagte arbejdsgang, men tilkendegav, at denne i det konkrete tilfælde ikke var blevet fulgt. 

Hos en patient, som havde været indlagt på grund af en infektion, fremgik det ikke, om der var lagt en plan for observation og opfølgning efter, at patienten havde været dårlig efter udskrivelsen. Ligesom det ikke fremgik, om der var fulgt op på patientens tilstand i løbet af aften- og nattevagten. 

Behandlingsstedet tilkendegav, at man ikke havde foretaget en vurdering af, hvordan patienten skulle observeres. Under tilsynet kunne det derfor ikke fastlægges, i hvilket omfang patienten var tilset i løbet af aftenen og natten. 

Derudover konstaterede vi, at der ikke var fulgt op på en patients tilstand, som i en aftenvagt var observeret i depressiv tilstand. Hos en patient, som med jævne mellemrum fik udleveret pn medicin, manglede der systematisk opfølgning på effekten af medicinen. Behandlingsstedet kunne ikke redegøre for, om der efterfølgende var foretaget opfølgninger på disse forhold.  

Medarbejderne kunne ikke redegøre for at der var foretaget den ovennævnte opfølgning og evaluering. Vi lægger derfor til grund, at der ikke alene er tale om mangler i journalføringen, men i udførelsen heraf.

Det er vores opfattelse, at manglende udførsel af den planlagte pleje og manglende opfølgning på iværksat pleje og behandling kan have betydning for, om patienten bliver tilstrækkeligt behandlet og for senere vurderinger af deres tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, i hvilken grad fx et symptom inden for et problemområde har udviklet sig under behandling og pleje.

Vi vurderer på den baggrund, at det udgør en betydelig risiko for patientsikkerheden, da det dermed ikke er sikret, at patienten får den nødvendige behandling rettidigt, og at der følges op på ændringer i patientens tilstand, som fx kan medføre risiko for unødig forværring af tilstanden. 

Samlet vurdering af sygeplejefaglige vurderinger

På baggrund af ovennævnte fund har vi derfor lagt til grund, at den faglige vurdering af disse forhold ikke var foretaget, og at de fastlagte arbejdsgange herfor ikke systematisk blev fulgt. 

Vi vurderer, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger og observationer af patienterne, og når der ikke sikres den planlagte behandling samt korrekt opfølgning heraf. 

Journalføring 

Vi konstaterede, at der ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 713 af 12. juni 2024 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9473 af 25. juni 2024 om sygeplejefaglig journalføring. 

Beskrivelse af aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici 

Under tilsynet konstaterede vi, at flere af patienternes aktuelle problemer og risici i begge stikprøver ikke var fyldestgørende beskrevet i journalen. 

I et tilfælde var vurderingen af patientens aktuelle problemstilling vedrørende træthed ikke fyldestgørende beskrevet. Det fremgik alene af de løbende observationsnotater, at patienten var tiltagende træt. Personalet redegjorde for, at det muligvis kunne  være pga. bivirkninger af parkinsonmedicin, og at patienten derfor for nylig var reduceret i medicinen. Problemstillingen omkring parkinson var dog ikke opdateret med beskrivelse heraf.

En patient havde efter en ambulant kontrol på en specialafdeling fået målt for lavt blodtryk og var reduceret i blodtryksmedicin. Dette var ikke beskrevet i journalen, men det fremgik, at blodtrykket skulle kontrolleres dagligt efter reduktionen. Patienten havde nedsat væskeindtag og behandlingsstedet redegjorde for, at patienten inden tilsynet var opstartet i væskeregistrering på grund, at patienten ikke længere kunne drikke.  

Hos en patient med uro fremgik det ikke af journalen, hvordan dette kom til udtryk. Ligesom det ikke fremgik på, hvilken baggrund patienten var ordineret et beroligende præparat pn. Desuden manglede en beskrivelse af, hvornår og på hvilke symptomer præparatet kunne anvendes. Behandlingsstedet redegjorde herfor og oplyste, at der ikke havde været behov for pn medicin endnu. 

Desuden konstaterede vi, at der i en stikprøve manglede en opdateret beskrivelse af en patients tryksår. Behandlingsstedet redegjorde for, at problemstillingen ikke længere var aktuel. Dette fremgik ikke af journalen. 

Hos en patient, som var i behandling mod depression, fremgik patientens aktuelle tilstand ikke af journalen. Desuden fremgik det ikke, hvilke symptomer patienten frembød med ved forværring af tilstanden. Behandlingsstedet kunne redegøre herfor.

Behandlingsstedet kunne i tilstrækkelig grad redegøre for, at der var foretaget vurderinger af de ovennævnte forhold, der manglede oplysninger om i journalen. Vi har derfor lagt til grund, at der er tale om journalføringsmangler. 

Vi vurderer, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når overvejelser om og vurderinger af, hvilke aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici, den enkelte patient har, ikke journalføres i tilstrækkeligt omfang, da sådanne oplysninger er nødvendige for at understøtte og sikre kontinuitet i den fortsatte pleje og behandling af den enkelte patient. 

Aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering

Vi konstaterede, at der hos en patient med trykspor manglede en beskrivelse af, om der løbende var fulgt op på den iværksatte pleje og behandling. Behandlingsstedet redegjorde for, at der ikke længere var tegn på tryk. 

Derudover konstaterede vi, at der hos en patient, som i en aftenvagt havde været utilpas og hallucineret, ikke fremgik, om der i de efterfølgende vagter var fulgt op på dette. Behandlingsstedet kunne redegøre for, at patienten igen var i habituel tilstand. 

Det er vores vurdering, at en korrekt og fyldestgørende dokumentation af disse oplysninger er nødvendigt for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet. 

Journalføring af ansvar og opgaver

I en stikprøve konstaterede vi, at der var en uklar beskrivelse af behandlingsstedets opgaver og ansvar i forbindelse med kontrol af en patients behandling. Af journalen fremgik, at patienten selv varetog kontrol i samråd med de pårørende. 

Vi konstaterede dog, at behandlingsstedet havde de konkrete opgaver og ansvaret for at styre kontrollerne. Behandlingsstedet oplyste, at de pårørende kun var tæt inddraget i patientens behandling, opfølgning og kontrol. Dette fremgik ikke af journalen. 

Vi vurderer, at det er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients forløb, at det sikres dokumenteret, hvem der har ansvar for hvilke opgaver, da det ellers risikeres, at opgaverne ikke varetages som planlagt.

Samlet vurdering vedr. journalføring

Det er vores vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Samlet vurdering

Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at de konstaterede mangler i relation til systematiske sygeplejefaglige vurderinger mv. og journalføring samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden. 

Vi har lagt vægt på, at der var gennemgående mangler, som relaterer sig til behandlingsstedets generelle praksis, og at det vil kræve målrettet arbejde at rette op på manglerne.