Distrikt Solvang

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Distrikt Solvang straks at sikre:

1.      forsvarlig medicinhåndtering, herunder implementering af instruksen fra dato for endelig afgørelse.

2.      forsvarlig varetagelse af behandling af patienter, der også har opgaver, der overdrages til andre behandlingssteder:

·         Ny-visiterede patienter fra dato for endelig afgørelse

·         Samtlige patienter i aktuel behandling inden for tre uger fra endelig afgørelse

3.      systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå for:

·         Ny-visiterede patienter fra dato for endelig afgørelse

·         Samtlige patienter i aktuel behandling inden for tre uger fra endelig afgørelse

4.      tilstrækkelig journalføring, herunder implementering af instruksen fra dato fra endelig afgørelse. 

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har vurderet, at det er forsvarligt.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 14. april 2026 et reaktivt tilsyn med Distrikt Solvang. Tilsynet blev gennemført på baggrund af et tidligere tilsyn hos en privat leverandør af hjemmepleje i Vordingborg Kommune.

Distrikt Solvang er et distrikt i Vordingborg Kommune bestående af et plejehjem (indegruppen) samt et hjemmepleje- og en sygeplejegruppe (udegruppen). 

Målgruppen er borgere med behov for sygepleje i Vordingborg Kommune. Der er 280 borgere med sundhedslovsindsatser. Der er ansat 98 medarbejdere fordelt på følgende faggrupper: sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter og social- og sundhedshjælpere.

Vi gennemgik to journaler og gjorde nedslag i yderligere to journaler, som blev udvalgt på tilsynsbesøget, og hvor opgaverne blev varetaget af enten private leverandører og udegruppens sygepleje eller den kommunale hjemmepleje og foretog to medicingennemgange ved tilsynet. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten. 

Vi har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. Vi har desuden inddraget behandlingsstedets partshøringssvar. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten. 

Distrikt Solvang har den 17. juni 2026 afgivet høringssvar med en række tiltag, der er iværksat umiddelbart.

Vi anerkender, at Distrikt Solvang har planlagt og iværksat tiltag med henblik på at rette op på de sundhedsfaglige forhold vedrørende journalføring og medicinhåndtering. Vi funder det dog ikke dokumenteret, at tiltagene på nuværende tidspunkt har haft den tilstrækkelige virkning i forhold til at rette op på patientsikkerheden. 

Begrundelse

Medicinhåndtering

Vi konstaterede, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen på behandlingsstedet. 

Administration af ikke-dispenserbar medicin

Ved gennemgang af en medicinliste konstaterede vi, at praksis vedrørende journalføring af dispensering og administration af ikke-dispenserbar medicin var usikker, idet der over en 3-ugers periode manglede flere kvitteringer pr. uge hos en patient, der både fik fast insulin og hurtigtvirkende insulin i relation til måltiderne. 

Der blev anvendt stikkeskemaer til dokumentation af, hvor insulinen var injiceret. I et konkret tilfælde var der flere skemaer i brug i hjemmet uden angivelse af navn og cpr.nr., og vi konstaterede, at to identiske skemaer var i brug samtidig.

Vi vurderer, at det udgør en betydelig risiko for forkert eller mangelfuld medicinering, når der ikke sker dokumentation for administration af ikke-dispenserbare lægemidler, da det derved er usikkert, hvorvidt medicinen er givet, og det risikeres, at denne ikke gives eller gives flere gange end ordineret til patienten. Ligeledes udgør det en risiko for patientsikkerheden, når der bliver brugt flere skemaer til dokumentation for administrationen, fordi der dermed ikke er sikkerhed for, hvor den seneste injektion blev givet. 

Vi vurderer, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis der ikke er sikkerhed for, at et stikkeskema tilhører en bestemt patient, idet der dermed ikke er tilstrækkeligt overblik over behandlingen.

Medicinbeholdning

Ved gennemgang af medicinbeholdningen konstaterede vi, at der var fejl og mangler. 

Mærkning af doseringsæsker (og medicinbeholdere)

I en medicingennemgang konstaterede vi, at der manglede navn og cpr.nr. på alle patientens doseringsæsker.

Vi vurderer, at det udgør en væsentlig risiko for fejlmedicinering, hvis doseringsæskerne ikke er mærket korrekt. 

Overskredet holdbarhedsdato og manglende anbrudsdato

Vi konstaterede, at der var et lægemiddel til brug efter behov, og som patienten selv administrerede, hvor holdbarheden var overskredet. Vi konstaterede også, at der manglede navn og anbrudsdato på ikke-dispenserbar medicin med forkortet holdbarhed efter anbrud. Der var tale om to forskellige typer insulin.

Vi vurderer, at der kan være en risiko for, at patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, hvis det ikke sikres, at disse bliver bortskaffet. Behandling med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, rummer en risiko for utilstrækkelig behandling, da produktets virkning kan være ændret eller nedsat, eller virkningen kan være helt fraværende. 

Vi vurderer også, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis patienten bliver behandlet med medicinske produkter, hvor man ikke kan være sikker på holdbarheden og dermed virkningen. 

Adskillelse af aktuel medicin fra ikke-aktuel medicin

Vi konstaterede, at aktuel medicin blev opbevaret sammen med ikke-aktuel medicin.

Vi konstaterede endvidere, at et lægemiddel, som ikke var aktuelt, fordi det var ordineret til brug efter behov, blev opbevaret sammen med patientens aktuelle medicin.

Vi vurderer, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, hvis medicin, der ikke er aktuel for patienten, opbevares sammen med den aktuelle medicin, idet dette i væsentlig grad øger risikoen for, at der gives forkert medicin til patienten. 

Instruks for medicinhåndtering

Vi konstaterede, at der på Distrikt Solvang var en instruks for medicinhåndtering, men vurderer på baggrund af ovennævnte fund, at denne ikke var implementeret tilstrækkeligt. 

Instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Instrukser sikrer således klarhed om blandt andet, hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.

Vi skal skal gøre opmærksom på at ledelnsen, ud over udarbejdelse af instrukser, også har ansvaret for, at instrukserne er kendt af personalet, at instrukserne har en sådan udformning, omfang og placering, at de er anvendelige i det daglige arbejde, at nyansatte og vikarer introduceres til afdelingens instrukser og at påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med de udarbejdede instrukser.

På baggrund af de konstaterede fejl i medicinhåndteringen er det vores vurdering, at implementering af instruksen for medicinhåndtering er nødvendig på Distrikt Solvang.

Samlet vurdering af medicinhåndteringen

Vi vurderer, at fundene under tilsynet er udtryk for manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2025, hvilket udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Forsvarlig varetagelse af behandling af patienter, der også har opgaver, der er overdraget til andre behandlingssteder

Under tilsynet blev det oplyst, at Distrikt Solvangs sygeplejegruppe dagligt foretog triage med hjemmeplejegruppen. Alle patienter, der var tilknyttet sygeplejegruppen fremgik af triagebilledet, men de patienter, hvor der var opgaver overdraget til en privat leverandør, blev sprunget over. Sygeplejegruppen forholdt sig heller ikke senere på dagen til disse patienter.

Det blev ved tilsynet oplyst, at der ikke i alle tilfælde var en praksis for, at visitationen orienterede sygeplejegruppen om de patienter, der havde privat leverandør, men som hørte til Distrikt Solvang.

På forespørgsel blev det oplyst, at sygeplejegruppen ikke havde et overblik over de patienter, hvor der var overdraget sundhedsfaglige opgaver til en privat leverandør, da det kun var visitationen, som havde adgang til at fremsøge disse i journalsystemet.

Ved tilsynet blev der etableret adgang til sygeplejegruppen, så det blev muligt at identificere patientgruppen og se, hvilke opgaver der var overdraget til en privat leverandør. 

Det blev ved tilsynet oplyst, at der ikke var en instruks/klare arbejdsgange mellem kommunen og de private leverandører, der beskrev sygeplejegruppens ansvar og opgaver, når patienter, hvor visse opgaver blev udført af en privat leverandør, var triageret rød eller gul af den private leverandør, dvs. hvor der var forværring i patientens tilstand. 

Der var fire private leverandører af helhedspleje, som havde opgaver hos nogle af de patienter, der var tilknyttet sygeplejegruppen. Der forelå ingen skriftlige aftaler om, hvordan samarbejdet mellem de private leverandører og sygeplejegruppen skulle foregå, herunder på hvilket fagligt grundlag de overdragne sygeplejefaglige opgaver skulle udføres.

Det blev ved tilsynet oplyst, at der ikke var et formaliseret samarbejde mellem den kommunale sygepleje og de private leverandører. Samarbejdet var ad hoc vedrørende de enkelte patientforløb. Overdragelsen af opgaver som udlevering af medicin, af- og påtagning af kompressionsstrømper samt tømning af urin- og colostomiposer foregik direkte fra visitationen til den private leverandør, hvorfor orienteringen af sygeplejegruppen herom var af mere tilfældig karakter.

Vi vurderer, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der mangler klare arbejdsgange i forhold til håndteringen af ændringer af tilstande hos patienter, der er overdraget til private leverandører, og der ikke er den nødvendige adgang til journalføring vedrørende patienternes tilstand, pleje og behandling som grundlag for at foretage relevante sundhedsfaglige vurderinger. Det er særligt problematisk i forbindelse med håndtering af ændringer i patienternes tilstande, i forbindelse med akut opståede situationer, i forbindelse med nyansættelser og ved brug af skiftende personale og vikarer.

Vi lægger vægt på, at det var sygeplejens opgave at sikre, at der var det fornødne samarbejde med de private leverandører i forhold til vurdering af ændringer i patienternes tilstande og at sikre sig, at de havde et relevant grundlag at foretage vurderinger af patienternes problemområder ud fra. 

Vi lægger endvidere vægt på, at manglende overlevering mellem de private leverandører og sygeplejegruppen af ændringer i patienternes tilstande kan medføre forsinkelse i eller manglende tilpasning af en behandling af patienterne og dermed føre til under- eller overbehandling af de pågældende.

Vi vurderer på den baggrund, at det har væsentlig betydning for patientsikkerheden, at det sikres en sådan systematisk og løbende overlevering af de nødvendige oplysninger.

Sygeplejefaglige vurderinger

Styrelsen henviste til vejledning om sygeplejefaglig journalføring, pkt. 5.2., om de 12 sygeplejefaglige problemområder, samt oplyste at på behandlingssteder, hvor der udføres pleje og behandling, og hvor der ikke eller kun i mindre omfang er tilknyttet sundhedsfagligt personale med ansvar for at foretage de sygeplejefaglige vurderinger, har ledelsen ansvaret for at sikrem at de 12 sygeplejefaglige problemområder vurderes, revurderes og opdateres, når det er relevant. 

Beskrivelse af patienternes problemer og risici

Under tilsynet konstaterede vi, at den sygeplejefaglige vurdering af patienternes aktuelle problemer og risici ikke blev journalført i nødvendigt omfang. Der var ikke beskrivelser af, hvordan patienternes individuelle tegn på de aktuelle problemer og risici kom til udtryk, og i hvilket omfang patienterne var velbehandlede eller ej. Dette gjorde sig gældende i relation til igangværende behandlinger mod insulinkrævende diabetes, hjertesygdom med uregelmæssig hjerterytme og risiko for blodpropper, forhøjet blodtryk, smerter, lungebetændelse, for meget mavesyre, nældefeber, eksem og tarmproblemer i form af diarré.

Vi konstaterede, at hos en patient med ustabil diabetes og demens fremgik det ikke af journalen, hvordan patientens individuelle tegn på for lavt og for højt blodsukker kom til udtryk, og i hvilket omfang patienten var i stand til at reagere herpå. På samme måde var der ikke journalført oplysninger om status for diabetiske senkomplikationer i forhold til hudens udseende og følsomhed på fødderne, herunder om patienten havde regelmæssig kontakt med fodterapeut samt kontrol hos øjenlæge.

Hos en patient med demens var der ingen beskrivelse, af hvordan sygdommen kom til udtryk. Patienten blev fulgt af kommunens demenskoordinator jf. forløbsprogram, hvor der forelå notater med de nødvendige oplysninger om patientens tilstand og kognitive udfordringer, men der var ikke i journalen henvist hertil.

En patient var i aktuel behandling for lungebetændelse og administrerede selv medicinen, men der forelå ingen notater herom. 

De to patienter, der indgik i tilsynet, var begge vurderet til at være i deres vanlige stand på trods af, at den ene havde en pågående infektion, og den anden var opstartet i en ny behandling, hvilket jf. instruksen for triagering ville have medført en ændring i patientens status.

Det er vores opfattelse, at vurdering af disse forhold og dokumentation heraf er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der skal iværksættes.

Det er videre vores vurdering, at manglende vurdering af relevante sygeplejefaglige problemområder og dokumentation heraf også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem og deraf afledt manglende relevant pleje og behandling af patienten eller forsinkelse heraf.

Aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering 

Hos en patient, der var svært undervægtig, og hvor det var planlagt, at patienten skulle vejes hver uge, var der ikke journalført værdier herfor i mere end en måned.

Hos en patient med hævede ben pga. hjertesygdom, var omfanget af ødemerne ikke beskrevet, og der manglede en opfølgning på effekten af behandlingen.

Hos en patient med epilepsi havde den antiepileptiske medicin i en periode været seponeret, men var genoptaget, idet patientens tilstand forværredes. Der var ingen notater herom.

En patient havde pga. smerter i albuen henvendt sig til lægevagten og var sat i tabletbehandling med et gigtmiddel samt forebyggende behandling mod mavesår. Patientens læge havde henvendt sig med henblik på opfølgning på, hvilken medicin patienten anvendte, idet der forelå ordinationer på smertestillende medicin. Der var ikke fulgt op på virkningen af behandlingen.

Medarbejderne kunne ikke redegøre for, at der var foretaget den ovennævnte opfølgning og evaluering. Vi lægger derfor til grund, at der ikke alene er tale om mangler i journalføringen, men i udførelsen heraf.

Det er vores opfattelse, at manglende kontinuerlig, systematisk opfølgning og evaluering af den udførte pleje og behandling kan have betydning for om patienten bliver tilstrækkeligt behandlet og for senere vurderinger af deres tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, i hvilken grad fx et symptom inden for et problemområde har udviklet sig under behandling og pleje.

Det kan medføre en forsinkelse i identifikationen af fx manglende effekt af den iværksatte pleje, og deraf afledt forsinkelse af eller manglende relevant pleje og behandling af patienten.

Vi vurderer på den baggrund, at det udgør en betydelig risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelig opfølgning på og evaluering af den iværksatte pleje og behandling hos patienterne.

Samlet vurdering af de sygeplejefaglige vurderinger mv. 

Vi vurderer på den baggrund, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres opfølgning på sygeplejefaglige observationer.

Journalføring 

Vi konstaterede, at der ikke blev journalført i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1361 af 24. november 2025 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 10239 af 1. december 2025 om sygeplejefaglig journalføring. 

Systematisk og overskuelig journal 

Vi konstaterede under tilsynet, at oversigten over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser i den ene journal var mangelfuld, og at den anden journal ikke var udfyldt. I begge tilfælde havde patienterne været tilknyttet sygeplejen i en årrække.

Det er vores opfattelse, at journalen skal give et systematisk og fyldestgørende overblik over patientens tilstand, så også personale, der ikke normalt varetager den enkelte patients behandling og pleje, har mulighed for at varetage plejen forsvarligt, ligesom det er nødvendigt for at understøtte kommunikationen med samarbejdspartnere. 

Vi vurderer, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser, da dette danner grundlaget for tilrettelæggelsen og udførelsen af den fortsatte sygeplejefaglige behandling og pleje. 

Implementering af instruks for journalføring

Vi konstaterede, at der på Distrikt Solvang var en instruks for journalføring, men vurderer på baggrund af ovennævnte fund, at denne ikke var implementeret tilstrækkeligt. 

Vi henviser til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser. Instrukser sikrer klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen på stedet og har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. 

Det er ledelsens ansvar, at der foreligger de nødvendige instrukser, ligesom ledelsen har ansvar for, at instruksen er kendt af personalet og for at påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med instruksen. 

Vi vurderer på baggrund af de konstaterede fejl og mangler i journalføringen, at implementering af instruksen for journalføring er nødvendig på Distrikt Solvang. 

Samlet vurdering vedr. journalføring

Vi vurderer, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Samlet vurdering

Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering, forsvarlig varetagelse af behandling af patienter,der også har opgaver, der er overdraget til andre behandlingssteder, sygeplejefaglig vurderinger og journalføring, udgør kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden.