Ørnhøj Friplejehjem

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Ørnhøj Friplejehjem straks at sikre: 

1. forsvarlig medicinhåndtering, herunder implementering af instruks herom. 
2. systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå. 
3. tilstrækkelig journalføring, herunder implementering af instruks herom. 

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 30. oktober 2025 et varslet, reaktivt tilsyn med Ørnhøj Friplejehjem. Baggrunden for tilsynet var, at vi havde modtaget en bekymringshenvendelse vedrørende medicinhåndteringen på stedet. 

Ørnhøj Friplejehjem er et alment plejecenter med driftsoverenskomst med Herning Kommune. Målgruppen er ældre borgere med behov for døgndækkende pleje. Der er ansat ca. 22 medarbejdere med relevante sundhedsfaglige baggrunde samt servicemedarbejdere. 

Ved tilsynet blev der gennemgået to journaler og foretaget to medicingennemgange. 

Vi har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. Vi har desuden inddraget behandlingsstedets parthøringssvar af 14. januar 2026. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten. 

Ørnhøj Friplejehjem har afgivet høringssvar med detaljerede handleplaner, der beskriver en række tiltag, der er iværksat for at rette op på forholdene i relation til ovenstående påbudspunkter, herunder blandt andet en tovholder funktion for at sikre forsvarlig medicinhåndtering samt planlagt undervisning af alle medarbejdere i journalsystemet CURA fra februar 2026. Videre har behandlingsstedet indsendt reviderede instrukser for medicinhåndering, herunder for håndtering af pn medicin, medicindispensering og håndtering af ikke-dispenserbar medicin. 

Styrelsen anerkender, at Ørnhøj Friplejehjem derved har foretaget, planlagt og igangsat en række tiltag med henblik på at forbedre de sundhedsfaglige forhold. Vi vurderer dog, at det ikke kan lægges til grund, at tiltagene på nuværende tidspunkt er implementeret og har haft den tilstrækkelige virkning i forhold til at rette op på patientsikkerheden, herunder da nogle tiltag iværksættes i februar 2026. 

Begrundelse for påbuddet

Medicinhåndtering

Vi konstaterede, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen på behandlingsstedet. 

Medicinliste

Under tilsynet konstaterede vi, at medicinlisten i alle tre stikprøver ikke var opdateret med det aktuelle handelsnavn på ét eller flere præparater. 

Vi vurderer, at det udgør en alvorlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke føres systematisk og ikke sikres opdateret. 

Manglende angivelse af maksimal dosis for pn medicin

Vi fandt ved tilsynet, at der i en stikprøve manglede angivelse af maksimal døgndosis for et pn inhalationspræparat. 

Det er vores opfattelse, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis der ikke er angivet maksimal døgndosis for pn medicin, da dette øger risikoen for fejlmedicinering. 

Administration af ikke-dispenserbare lægemidler 

Vi konstaterede, at der i to stikprøver manglede dokumentation for administration af henholdsvis et og to ikke-dispenserbare præparater i en aftenvagt. 

Vi vurderer, at det udgør en betydelig risiko for forkert eller mangelfuld medicinering, når der ikke sker dokumentation for administration af ikke-dispenserbare lægemidler, da det derved er usikkert, hvorvidt medicinen er givet og det risikeres, at denne gives flere gange end ordineret til patienten. 

Manglende anbrudsdato og overskredet holdbarhedsdato  

Vi konstaterede videre, at der i en stikprøve manglede angivelse af anbrudsdato på en insulinpen. 

Derudover konstaterede vi, at der i en medicinbeholdning var et smertestillende præparat til brug ved behov, hvor holdbarhedsdatoen var overskredet med et år. Præparatet var ophældt. 

Vi vurderer, at der kan være en risiko for, at patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, hvis det ikke sikres, at disse bliver bortskaffet. Behandling med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, rummer en risiko for utilstrækkelig behandling, da produktets virkning kan være ændret eller nedsat, eller virkningen kan være helt fraværende. 

Vi vurderer videre, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor man ikke kan være sikker på holdbarheden, og dermed virkningen.

Mærkning 

Vi konstaterede endvidere, at der i en stikprøve blev opbevaret medicinsk salve i et køleskab uden patientens navn. I samme stikprøve manglede navn på to vitaminpræparater i den aktuelle beholdning. I en anden stikprøve manglede patientens navn på en insulinpen. 

Vi vurderer, at det udgør en væsentlig risiko for forveksling og fejlmedicinering, hvis det ikke sikres, at medicinbeholderen er mærket korrekt med patientens navn.  

Dispensering af medicin

Vi konstaterede desuden, at dispenseret pn medicin ikke var doseret i overensstemmelse med ordinationen. Medicinen var doseret i dagsdoseringsæske med den maksimale døgndosis og ikke i de ordinererede enkeltdoser. 

Vi vurderer, at det udgør en alvorlig risiko for forkert eller mangelfuld medicinering, når ordinationer ikke følges, herunder når det dispenserede ikke stemmer overens med ordinationen eller angivelsen på medicinlisten. 

Instruks for medicinhåndtering 

Under tilsynet konstaterede vi, at der på Ørnhøj Friplejehjem var en instruks for medicinhåndtering, men vurderer på baggrund af ovennævnte fund, at denne ikke var implementeret i tilstrækkelig grad. 

Vi henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser og oplyste, at instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Instrukser sikrer således klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.

Vi vurderer, at manglende implementering af en instruks for medicinhåndtering rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der derved ikke sikret en ensartet og patientsikker medicinhåndtering. 

Samlet vurdering af medicinhåndteringen

Vi vurderer, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2025, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Vi har i vurderingen lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen og uoverensstemmelse mellem instruks og praksis generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering.

Sygeplejefaglige vurderinger

Styrelsen henviste til vejledning om sygeplejefaglig journalføring, pkt. 5.2., om de 12 sygeplejefaglige problemområder, samt oplyste at på behandlingssteder, hvor der udføres pleje og behandling, og hvor der ikke eller kun i mindre omfang er tilknyttet sundhedsfagligt personale med ansvar for at foretage de sygeplejefaglige vurderinger, har ledelsen ansvaret for at sikre, at de 12 sygeplejefaglige problemområder vurderes, revurderes og opdateres, når det er relevant.

Beskrivelse af patienternes problemer og risici

Under tilsynet konstaterede vi, at der hos en patient med diabetes manglede en beskrivelse af, om der var iværksat forbyggende indsatser med kontrol til øjenlæge og fodterapeut. Behandlingsstedet kunne ikke redegøre herfor. 

Videre konstaterede vi, at der hos en patient med rødme af huden manglede en fyldestgørende beskrivelse af områdets udseende og størrelse. Huden skulle smøres med creme to gange dagligt, men det fremgik ikke af journalen, om der skulle foretages observationer i forhold til behandlingens effekt samt plan for opfølgning herpå. Behandlingsstedet kunne ikke redegøre herfor. 

Hos en patient med cancer, som var i vanddrivende behandling, manglede der en fyldestgørende beskrivelse af problemstillingen.

Hos en patient med KOL og forhøjet blodtryk, som var i behandling med vanddrivende medicin, manglede der en fyldestgørende beskrivelse af problemstillingen. Det fremgik af journalen, at patienten skulle vejes hver måned, men behandlingsstedet kunne ikke redegøre for referenceværdier eller patientens symptomer på eventuel væskeophobning samt for behandlingsplanen. 

Det er vores opfattelse, at vurdering af disse forhold og dokumentation heraf er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der skal iværksættes.

Det er videre vores opfattelse, at manglende vurdering af relevante sygeplejefaglige problemområder og dokumentation heraf også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem og deraf afledt manglende relevant pleje og behandling af patienten eller forsinkelse heraf.

Aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering 

Vi konstaterede, at det hos en patient med flere smerteproblematikker og som fik pn medicin, ikke fremgik, om der var fulgt op på behandlingens effekt. Behandlingsstedet kunne ikke redegøre herfor. 

Hos en patient med cancer, som skulle vejes hver femte uge, var der ikke fulgt op på et vægttab på ni kg over tre måneder. Vægten var målt og registeret i journalen, med undtagelse af oktober måned, men det fremgik ikke af dokumentationen, hvordan der fagligt var handlet på vægttabet. Medarbejderne havde ikke kendskab til, hvilken pleje og behandling der skulle iværksættes og om der skulle følges op på vægtmålingerne. 

Medarbejderne kunne ikke redegøre for at der var foretaget den ovennævnte opfølgning og evaluering. Vi lægger derfor til grund, at der ikke er tale om mangler i journalføringen, men i udførelsen heraf.

Det er vores opfattelse, at manglende kontinuerlig, systematisk opfølgning og evaluering af den udførte pleje og behandling kan have betydning for om patienten bliver tilstrækkeligt behandlet og for senere vurderinger af deres tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, i hvilken grad fx et symptom inden for et problemområde har udviklet sig under behandling og pleje.

Det kan medføre en forsinkelse i identifikationen af manglende effekt af den iværksatte pleje, og deraf afledt forsinkelse af eller manglende relevant pleje og behandling af patienten.

Vi vurderer på den baggrund, at det udgør en betydelig risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelig opfølgning på og evaluering af den iværksatte pleje og behandling hos patienterne.

Samlet vurdering

Det er på denne baggrund vores vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres opfølgning på sygeplejefaglige observationer.

Journalføring

Vi konstaterede, at der ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 713 af 12. juni 2024 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9473 af 25. juni 2024 om sygeplejefaglig journalføring.

Systematisk og overskuelig journal i forhold til inddragelse af oplysninger fra lægen

Ved journalgennemgang konstaterede vi, at relevante og nødvendige helbredsoplysninger fra praktiserende læge ikke konsekvent blev ført over i journalen. 

Ved interview om overgange af patientforløb kunne behandlingsstedet redegøre for en fastlagt arbejdsgang, der skulle sikre, at relevante oplysninger omkring patientens tilstand, pleje og behandling blev modtaget og anvendt, men dette kunne ikke ses implementeret ved journalgennemgangen.

Det er vores opfattelse, at journalen skal give et systematisk og fyldestgørende overblik over patientens tilstand, så også personale, der ikke normalt varetager den enkelte patients behandling og pleje, har mulighed for at varetage plejen forsvarligt, ligesom det er nødvendigt for at understøtte kommunikationen med samarbejdspartnere. 

Vi vurderer, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt fyldestgørende og retvisende billede heraf.

Beskrivelse af aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici 

Under tilsynet konstaterede vi, at det hos en patient med diabetes ikke fremgik af journalen, hvilke symptomer patienten frembød med ved højt blodsukker samt hvilken behandlingsplan, der var lagt. 

Behandlingsstedet redegjorde for, at patienten var mere træt og tørstig og udviste mindre initiativ ved forhøjet blodsukker og havde tendens til hudinfektion. Ligeledes kunne der redegøres for lægens plan for behandlingen af diabetes. 

Hos en patient med en lungeproblematik, som ved behov kunne gives medicin for at lette vejrtrækningen, var der ikke en fyldestgørende beskrivelse heraf i journalen. Der manglede en beskrivelse af, hvilke symptomer patienten fik ved lufthunger. 

Behandlingsstedet oplyste, at der var dyspnø og en helt speciel lyd ved vejrtrækningen ved lufthunger. 

Videre konstaterede vi, at der hos en patient, som var i behandling med afføringsmiddel, manglede en fyldestgørende beskrivelse af problemstillingen. Behandlingsstedet redegjorde for, at patienten ikke havde problemer med mavetarmfunktionen. Dette fremgik ikke af journalen. 

Under tilsynet kunne behandlingsstedet redegøre i tilstrækkelig grad for, at der var foretaget vurderinger af ovennævnte forhold, der manglede oplysninger om i journalen. Vi har derfor lagt til grund, at der er tale om journalføringsmangler. 

Vi vurderer, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når overvejelser om og vurderinger af, hvilke aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici, den enkelte patient har, ikke journalføres i tilstrækkeligt omfang, da sådanne oplysninger er nødvendige for at understøtte og sikre kontinuitet i den fortsatte pleje og behandling af den enkelte patient. 

Vi er opmærksom på, at det tilstedeværende personale havde et godt kendskab til patienterne og for så vidt angår de anførte fund kunne redegøre for den udførte pleje og behandling, men det forhold, at oplysningerne ikke er journalført medfører en risiko i forhold til kontinuiteten i behandlingen og plejen, særligt ved eventuel udskiftning i det personale, der varetager den enkelte patients pleje samt ved fx nyansættelser

Aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering

Videre konstaterede vi, at der hos en patient, som var i behandling mod forhøjet blodtryk, manglede en fyldestgørende beskrivelse heraf. Der var registreret blodtryksmålinger, men det fremgik ikke hvilken behandlingsplan, der var lagt, eller om der var foretaget en faglig vurdering af målingerne. Behandlingsstedet redegjorde for, at lægen havde vurderet målingerne, og at der ikke skulle foretages yderligere opfølgning. 

Hos en patient med et væskende sår fremgik det af behandlingsplanen, at der skulle smøres med én type salve, men på medicinskemaet fremgik en anden salve. Behandlingsstedet redegjorde for, at det var salven på medicinskemaet, der var smurt med, og at behandlingsplanen ikke var opdateret i overensstemmelse hermed. 

Behandlingsstedet kunne redegøre i tilstrækkelig grad for, at ovenstående var foretaget, selvom der manglede oplysninger herom i journalen. Vi har derfor lagt til grund, at der er tale om journalføringsmangler. 

Vi vurderer, at en korrekt og fyldestgørende dokumentation af disse oplysninger er nødvendigt for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet. 

Implementering af instruks for journalføring

Vi konstaterede, at der på Ørnhøj Friplejehjem var en instruks for journalføring, men vurderer på baggrund af ovennævnte fund, at denne ikke var implementeret tilstrækkeligt. 

Ved tilsynet konstaterede vi blandt andet, at der ikke var implementeret en systematisk arbejdsgang for opdatering af journalerne i forhold til patienternes pleje og behandling samt en ensartet metode for overblikket over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser. 

Vi skal henvise til ovenstående afsnit om instruks for medicinhåndtering for henvisning til regler mv. 

På baggrund af de konstaterede fejl og mangler i journalføringen er det vores vurdering, at implementering af instruksen for journalføring er nødvendig på Ørnhøj Friplejehjem.  

Samlet vurdering vedr. journalføring

Det er vores vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Samlet vurdering

Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at de konstaterede mangler i relation til medicinhåndtering, systematiske sygeplejefaglige vurderinger mv. og journalføring samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden. 

Vi har lagt vægt på omfanget af uopfyldte målepunkter, og at det vil kræve målrettet og systematisk arbejde at rette op på manglerne.