Top Partners

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Top Partners straks at sikre:

1. tilstrækkeligt grundlag for varetagelse af sundhedsfaglige opgaver.
2. forsvarlig medicinhåndtering, herunder udarbejdelse og implementering af instrukser herom.
3. systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå 
4. tilstrækkelig journalføring, herunder udarbejdelse og implementering af instrukser herom.
5. udarbejdelse og implementering af tilstrækkelig instruks for patienters behov for behandling. 

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 27. august 2025 et varslet, reaktivt tilsyn med Top Partners. Baggrunden for tilsynet var, at vi havde modtaget en bekymringshenvendelse vedrørende sundhedsfaglige forhold.

Top Partners er en privat leverandør, som har kontrakt med Slagelse Kommune. Top Partners er organiseret med underenhederne Center for Familie Sundhed og Top Fritvalg. Top Partners Fritvalgsafdeling har ca. 750 borgere, der modtager praktisk hjælp efter Servicelovens (SEL) § 83. Desuden har de et antal varierende opgaver, hvor borgeren modtager mere end 20 timers SEL § 83 og mindst 4 timers § 85 pr. uge. Der er ansat ca. 250 medarbejdere (ca. 80 årsværk) fordelt på sygeplejersker, social-og sundhedsassistenter, social-og sundhedshjælpere, terapeuter, pædagoger, ufaglærte, timelønnede.

Slagelse kommune har udliciteret nogle døgndækkede opgaver til Top Partners i april 2025. Slagelse Kommune stiller lokaliteter til rådighed for disse borgere, der modtager ydelser efter SEL § 83 i en døgnramme. Vagterne er fordelt med to medarbejdere i hver vagt: Sygeplejersker, social-og sundhedsassistenter, social-og sundhedshjælpere, terapeuter, pædagoger, pædagogiske assistenter, ufaglærte, timelønnede. Alle stillinger er besat.

Top Partners samarbejder herudover med andre kommuner og regioner. De varetager ikke komplekse sundhedsfaglige opgaver. Fælles for alle ansatte og vikarer er, at de har været igennem sidemandsoplæring til opgaverne i det eller de hjem, hvor de skal varetage sundhedsfaglige ydelser.

Medarbejderne fører som udgangspunkt journal i virksomhedens eget journalsystem, men ved enkelte opgaver får de adgang til kommunens journalsystem. 

Ved tilsynet blev der gennemgået journaler og foretaget medicingennemgange. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten. 

Begrundelse for påbuddet

Grundlag for varetagelse af sundhedsfaglige opgaver

Ved tilsynet blev det oplyst, at Top Partners varetog sundhedsfaglige opgaver i form af observation og opfølgning på patienternes tilstand og  medicinadministration. Opgaverne blev overdraget til dem fra den kommunale hjemmesygepleje, som havde ansvaret for at foretage og journalføre de grundlæggende sygeplejefaglige vurderinger af patienternes problemstillinger og risici, behov for pleje og behandling samt medicindispensering. 

På baggrund heraf har styrelsen lagt til grund, at det var den kommunale hjemmesygeplejes ansvar at foretage og dokumentere nedenstående vurderinger mv. 

Det er dog hertil vores opfattelse, at forsvarlig varetagelse af de opgaver, som Top Partners får overdraget fra den kommunale hjemmesygepleje, forudsætter, at der er et tilstrækkeligt grundlag i den sundhedsfaglige dokumentation om patientens aktuelle problemområder og risici, oversigt over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser samt medicindispensering. 

Vi skal i den forbindelse understrege, at Top Partners har et selvstændigt ansvar for den behandling, som behandlingsstedet udfører. Top Partners har således ansvar for at sikre sig enten, at der opnås et tilstrækkeligt grundlag eller frasige sig opgaven, indtil der er etableret de fornødne patientsikkerhedsmæssigt forsvarlige rammer. 

På behandlingssteder, hvor der udføres pleje og behandling, og hvor der ikke eller kun i mindre omfang er tilknyttet sundhedsfagligt personale med ansvar for at foretage de sygeplejefaglige vurderinger, har ledelsen ansvaret for at sikre, at de 12 sygeplejefaglige problemområder vurderes, revurderes og opdateres, når det er relevant.

Vi konstaterede, at der var mangler i det grundlag Top Partners havde for at varetage deres opgaver, herunder i forhold til oversigten over sygdomme og funktionsnedsættelser, aktuelle og potentielle problemer og risici, samt medicindispensering. 

Oversigt over patienters sygdomme og funktionsnedsættelser

I flere stikprøver var der mangler i oversigten over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser, eksempelvis vandladningsbesvær, muskelatrofi i ben, risiko for caries, risiko for delir ved søvnmangel, cirkulations problemer, udadreagerende adfærd, hudcancer samt søvnløshed.

Slagelse Kommune har oplyst, at de nævnte forhold var angivet i ”helbredstilstande” under de relevante problemområder.

Uanset at Slagelse Kommune oplyser at oplysningerne fandtes i journalen, kunne Top Partners ikke fremfinde et sådant overblik under tilsynet.

Det er vores opfattelse, at journalen skal give et systematisk og fyldestgørende overblik over patientens tilstand, så også personale, der ikke normalt varetager den enkelte patients behandling og pleje, har mulighed for at varetage plejen forsvarligt, ligesom det er nødvendigt for at understøtte kommunikationen med samarbejdspartnere.

Vi vurderer, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over patientens sygdomme og  funktionsnedsættelser, da dette danner grundlaget for tilrettelæggelsen og udførelsen af den fortsatte sygeplejefaglige behandling og pleje.

Patienternes aktuelle problemer og risici

Vi konstaterede, at Top Partners sundhedsfaglige dokumentation ikke i nødvendigt omfang beskrev de to patienters problemstillinger samt iværksat pleje og behandling.

I to stikprøver manglede en tydeligere beskrivelse af patienternes svingende evne til ADL samt, hvordan det kom til udtryk. Der manglede også en beskrivelse af patientens funktionsnedsættelse relateret til bevægeapparatet. Fx var gangdistance og mobilitet ikke beskrevet hos en patient med muskelatrofi.

I en stikprøve hvor patienten havde et ernæringsproblem manglede beskrivelse af mål for patientens vægt. I en stikprøve hvor patienten havde hudcancer manglede en beskrivelse heraf samt beskrivelse af liggesår og blå mærker. I samme stikprøve manglede en fyldestgørende beskrivelse af patientens nedsatte evne til sproglig kommunikation.

I stikprøverne manglede henholdsvis en uddybning af, hvordan patientens psykose og psykosociale tilstand kom til udtryk i forhold til udadreagerende adfærd. I en stikprøve manglede en tydeligere beskrivelse af, hvor patienten havde ødemer.

Slagelse Kommune har i partshøringssvaret angivet, at det fremgik af begge journaler, hvordan Top Partners skulle støtte op om borgernes psykosociale tilstand, og hvilke symptomer personalet skulle observere i forhold til udadreagerende adfærd.

I flere stikprøver havde patienterne mentale og kognitive funktionsnedsættelser, men det var ikke beskrevet, hvordan det kom til udtryk i forhold til eksempelvis sygdomsindsigt eller relationer til familie.

Slagelse Kommune har anført, at disse oplysninger fremgik under ”generelle oplysninger” i journalen.

Ovenstående beskrivelse af fund er udtryk for hvilke oplysninger, der kunne fremfindes i journalerne af Top Partners under tilsynsbesøget. Vi finder derfor ikke grundlag for at ændre vurderingen af, at ovennævnte udgør fund i relation til at Top Partners ikke har sikret sig det fornødne grundlag.

I en stikprøve, hvor patienten var i behandling for forstoppelse med flere afføringsmidler både til fast og pn brug, var patients normale afføringsmønster ikke beskrevet.

Vi vurderer, at stillingtagen til og vurdering af disse forhold samt dokumentation heraf er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser, der skal iværksættes. 

Medicinliste

Vi konstaterede på tilsynet, at medicinlister ikke blev ført systematisk og entydigt. I to stikprøver fremgik præparatets aktuelle handelsnavn ikke for fem præparater.

I en stikprøve fremgik medicinsk tandpasta tre gange på medicinlisten både under andre dispenseringsformer og selvadministrerende medicin. Desuden fremgik et præparat mod svamp, hvor behandlingen var afsluttet, stadig på medicinlisten.

Det er vores vurdering, at det udgør en alvorlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke føres systematisk og ikke sikres opdateret. 

Mærkning, adskillelse af aktuel og ikke-aktuel medicin samt holdbarhed

I en stikprøve manglede patientens navn og personnummer på et vitaminpræparat.

I en stikprøve var aktuel medicin ikke opbevaret adskilt fra ikke-aktuel medicin vedr. øjendråber, som stod på en reol med aktuel medicin.

Vi vurderer, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, hvis medicin, der ikke er aktuel for patienten, opbevares sammen med den aktuelle medicin, og når medicinen ikke er mærket med patientens navn, idet dette i væsentlig grad øger risikoen for, at der gives forkert medicin til patienten. 

I en stikprøve var holdbarhedsdatoen for mundswabs og urinstiks overskredet med henholdsvis to måneder og et år.

Vi vurderer, at der kan være en risiko for, at patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, hvis det ikke sikres, at disse bliver bortskaffet. Behandling med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, rummer en risiko for utilstrækkelig behandling, da produktets virkning kan være ændret eller nedsat, eller virkningen kan være helt fraværende. 

Samlet vurdering af grundlaget for varetagelse af sundhedsfaglige opgaver

På baggrund af de konstaterede fund under tilsynsbesøget vurderer vi, at Top Partners ikke konsekvent havde sikret sig et tilstrækkeligt grundlag for at kunne varetage de sundhedsfaglige opgaver, de havde påtaget sig. Top Partners havde således ikke det nødvendige kendskab til deres opgaver og ansvar vedrørende pleje og behandling samt i forhold til medicindispensering, hvilket betød, at personalet i flere tilfælde ikke kunne redegøre for de overvejelser, der var foretaget. 

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en betydelig risiko for patientsikkerheden, at et sådant tilstrækkeligt grundlag ikke var sikret, herunder en risiko for, at der ikke blev foretaget relevante observationer, pleje og behandling samt opfølgning og evaluering hos patienterne. 

Top Partners har i partshøringssvar af 17. november 2025 anført, at de har skærpet fokus på overskuelig og systematisk dokumentation, herunder via audits og undervisning. De anfører også, at de arbejder på at sikre, at arbejds- og ansvarsfordelingen bliver mere tydelig og at de nødvendige oplysninger fra kommunen er tilgængelige for dem.

Vi anerkender, at Top Partners har iværksat tiltag for at understøtte, at der opnås det tilstrækkelige grundlag for varetagelse af deres sundhedsfaglige opgaver. Det er imidlertid vores vurdering, at oplysningerne ikke giver anledning til en ændret vurdering af forholdene, da det ikke alene på baggrund af de beskrevne tiltag kan konstateres, at tiltagene har haft den nødvendige effekt på nuværende tidspunkt.

Medicinhåndtering

Vi konstaterede, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen på behandlingsstedet. 

Administration af medicin

Ved gennemgang af medicinbeholdningen konstaterede vi, at der i en stikprøve manglede en tablet mod søvnløshed i fire dosetter i doseringsæsken. Fejlen blev rettet med det samme.

Vi vurderer, at det udgør en alvorlig risiko for forkert eller mangelfuld medicinering, når det dispenserede ikke stemmer overens med ordinationen eller angivelsen på medicinlisten.

Top Partners oplyste under tilsynet, at fejlen ville være blevet opdaget ved optælling af medicin inden udlevering.

Da medicininstruksen ikke i øvrigt var fuldt ud implementeret, fastslår vi, at ovenstående fund kan udgøre en risiko for patientsikkerheden.

Administration af ikke-dispenserbare lægemidler

Vi konstaterede at, der i flere tilfælde ikke var kvitteret for administreret ikke-dispenserbar medicin. Fx var der ikke kvitteret for antipsykotisk medicin smeltetablet i fire ud af syv dage.

Det fremgår af vores pjece ”Korrekt håndtering af medicin”, 2025, at det skal dokumenteres, når der er administreret ikke­-dispenserbar medicin, og hvornår medicinen er givet.

Vi vurderer, at det udgør en betydelig risiko for forkert eller mangelfuld medicinering, når der ikke sker dokumentation for administration af ikke-dispenserbare lægemidler, da det derved er usikkert, hvorvidt medicinen er givet og det risikeres, at denne ikke gives eller gives flere gange end ordineret til patienten.

Ophældning af pn-medicin

Desuden var pn. medicinen i en stikprøve hældt op i enkeltdoser, henholdsvis morgen, middag, aften og nat i en dagsdoseringsæske, der normalt anvendes til fast medicin. Der var påsat label med ”pn-medicin” på låget.

Vi vurderer, at der trods den påsatte label er risiko for, at medicinen håndteres som var den fast medicin, når den dispenseres i en dagsdoseringsæske, og dermed at der er risiko for, at der gives mere medicin end efter behov.

Manglende mærkning af korrekt holdbarhedsdato

Vi konstaterede, at i en stikprøve var den dispenseret pn. medicin ikke mærket med den korrekte udløbsdato på fire uger efter omhældning fra originalpakningen.

Det er vores opfattelse, at der kan være en risiko for, at patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, hvis det ikke kan sikres, at disse bliver bortskaffet, fordi holdbarhedsdatoen ikke kan kontrolleres. Behandling med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, rummer en risiko for utilstrækkelig behandling, da produktets virkning kan være ændret eller nedsat, eller virkningen kan være helt fraværende.

Instruks for medicinhåndtering

På baggrund af de konstaterede fund under tilsynet vurderer vi, at instruks for medicinhåndtering ikke blev fulgt af personalet. Det blev blandt andet konstateret, at det ikke tydeligt fremgik af instruksen, at pn-medicin kun måtte være omhældt fra originalemballagen i 4 uger.

Vi vurderer, at en uklar instruks for medicinhåndtering og manglende implementering heraf rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Vi skal gøre opmærksom på, at ledelsen, ud over udarbejdelse af instrukser, også har ansvar for, at instrukserne er kendt af personalet, at instrukserne har en sådan udformning, omfang og placering, at de er anvendelige i det daglige arbejde, at nyansatte og vikarer introduceres til afdelingens instrukser og at påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med de udarbejdede instrukser. 

Samlet vurdering af medicinhåndteringen

Vi vurderer, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2025, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Vi har i vurderingen lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering.

Top Partners anfører i partshøringssvaret, at praksis er præciseret internt således, at kvittering for administration af ikke-dispenserbar medicin følges tæt, og at PN-medicin håndteres i overensstemmelse med de skærpede interne instrukser og vejledninger, herunder mærkning, adskillelse og holdbarhedskontrol. Der er også fulgt op via audits og gjort tiltag for at styrke implementeringen af gældende retningslinjer.

Vi anerkender, at Top Partners har iværksat tiltag for at rette op på manglerne i medicinhåndteringen, men finder det ikke godtgjort, at tiltagene har haft tilstrækkelig virkning i praksis.

Sygeplejefaglige vurderinger

Styrelsen henviste til vejledning om sygeplejefaglig journalføring, pkt. 5.2., om de 12 sygeplejefaglige problemområder, samt oplyste at på behandlingssteder, hvor der udføres pleje og behandling, og hvor der ikke eller kun i mindre omfang er tilknyttet sundhedsfagligt personale med ansvar for at foretage de sygeplejefaglige vurderinger, har ledelsen ansvaret for at sikre, at de 12 sygeplejefaglige problemområder vurderes, revurderes og opdateres, når det er relevant.

Aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering

Vi konstaterede, at der ikke var fulgt tilstrækkeligt op på patienternes pleje og behandling.

I en stikprøve var patientens vægtskema ikke opdateret siden 2024, og der var ikke taget stilling til, om patienten fortsat skulle vejes. 

Det var ikke muligt at fremfinde dokumentation for sår på ryg eller øvrige hudproblemer under tilsynet, og behandlingsstedet kunne ikke oplyse hvordan status var. Der manglede også dokumentation på virkning af antipsykotisk medicin samt effekt af f.eks. behandling for forstoppelse.

Medarbejderne kunne ikke redegøre for, at der var foretaget den ovennævnte opfølgning og evaluering. Vi lægger derfor til grund, at der ikke alene er tale om mangler i journalføringen, men også i udførelsen heraf.

Det er vores opfattelse, at manglende kontinuerlig, systematisk opfølgning og evaluering af den udførte pleje og behandling kan have betydning for, om patienten bliver tilstrækkeligt behandlet og for senere vurderinger af deres tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, i hvilken grad fx et symptom inden for et problemområde har udviklet sig under behandling og pleje.

Det kan medføre en forsinkelse i identifikationen af fx manglende effekt af den iværksatte pleje, og deraf afledt forsinkelse af eller manglende relevant pleje og behandling af patienten.

Vi vurderer på den baggrund, at det udgør en betydelig risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelig opfølgning på og evaluering af den iværksatte pleje og behandling hos patienterne.

Samlet vurdering af sygeplejefaglige vurderinger

Det er på denne baggrund vores vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres opfølgning på sygeplejefaglige observationer.

Journalføring

Vi konstaterede, at der hos Top Partners ikke blev ført journal i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 713 af 12. juni 2024 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9473 af 25. juni 2024 om sygeplejefaglig journalføring. 

Systematisk og overskuelig journal

Vi konstaterede under tilsynet, at den sundhedsfaglige dokumentation ikke blev ført overskueligt og systematisk, idet nogle oplysninger kunne findes i døgnrytmeplanen, eller var tilknyttet enkelte helbredstilstande uden henvisning dertil. Det medførte bl.a., at man skulle lede efter oplysninger, som skulle ligge i den sundhedsfaglige dokumentation, således at man kunne følge et forløb.

Det er vores opfattelse, at journalen skal give et systematisk og fyldestgørende overblik over patientens tilstand, så også personale, der ikke normalt varetager den enkelte patients behandling og pleje, har mulighed for at varetage plejen forsvarligt, ligesom det er nødvendigt for at understøtte kommunikationen med samarbejdspartnere. 

Det er vores vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når overvejelser om og vurderinger af, hvilke aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici, den enkelte patient har, ikke journalføres i tilstrækkeligt omfang, da sådanne oplysninger er nødvendige for at understøtte og sikre kontinuitet i den fortsatte pleje og behandling af den enkelte patient. 

Udarbejdelse og implementering af instruks

Vi konstaterede, at der på Top Partners var udarbejdet en instruks for journalføring, men at denne ikke var tydeligt tilpasset lokalt i forhold til, hvilke aftaler der var for dokumentation mellem hjemmesygeplejen og Top Partners. Vi lægger desuden til grund, at instruksen ikke var fuldt implementeret, da der er mangler i journalføringen.

Vi skal henvise til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser. Instrukser sikrer klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen på stedet og har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. 

Det er ledelsens ansvar, at der foreligger de nødvendige instrukser, ligesom ledelsen har ansvar for, at instruksen er kendt af personalet og for at påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med instruksen. 

Det er vores vurdering, at fraværet af eller manglende implementering af instruks for journalføring rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Samlet vurdering vedr. journalføring

Det er vores vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Instrukser

Styrelsen henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser og oplyste, at instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Instrukser sikrer således klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.

Det er vores opfattelse, at der på et behandlingssted som Top Partners skal være en instruks for patienters behov ved behandling tilgængelig.

Vi konstaterede, at der var en instruks for patienternes behov for behandling på Slagelse Kommunes Intranet, men ikke alle medarbejdere kunne tilgå kommunens instrukser. Top Partners havde også egne instrukser liggende på Temponizer (system til vikarbureauer).

Det er vores vurdering, at det rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, når ikke alle medarbejdere har adgang til de samme instrukser, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Vi finder desuden anledning til at oplyse, at ledelsen – ud over udarbejdelse af instrukser – også har ansvaret for:

• at instrukserne er kendt af personalet
• at instrukserne har en sådan udformning, omfang og placering, at de er anvendelige i det daglige arbejde
• at nyansatte og vikarer introduceres til afdelingens instrukser
• at påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med de udarbejdede instrukser

Samlet vurdering

Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at de konstaterede fejl og mangler i relation til grundlag for varetagelse af sundhedsfaglige opgaver, medicinhåndtering, sygeplejefaglige vurderinger, journalføring og instrukser samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden. 

Vi har lagt vægt på omfanget af uopfyldte målepunkter, herunder at de uopfyldte målepunkter fordelte sig inden for flere områder og med et større omfang, som kræver målrettet arbejde og implementering af tilstrækkelige instrukser og systematisk arbejde med den sundhedsfaglige dokumentation.

Top Partners har i deres partshøringssvar til sagen også angivet iværksatte tiltag i relation til punkterne om sygeplejefaglige vurderinger, journalføring og instruks for patienters behov for behandling.

Vi anerkender, at Top Partners også inden for disse områder, har planlagt og iværksat tiltag for at rette op på de konstaterede forhold. Det er dog ikke med partshøringsvaret dokumenteret, at de forskellige tiltag har medført at der aktuelt er rettet tilstrækkelig op på patientsikkerheden.