Ternevej Døgngruppen HPS, Horsens Kommune

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Ternevej Døgngruppen HPS, Horsens Kommune, straks at sikre: 

1. forsvarlig medicinhåndtering, herunder udarbejdelse og implementering af fyldestgørende instruks herom.
2. tilstrækkelig journalføring, herunder udarbejdelse og implementering af fyldestgørende instruks herom.
3. implementering af instruks for hygiejne. 

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 25. november 2025 et varslet, reaktivt tilsyn med Ternevej Døgngruppen HPS, Horsens Kommune. Baggrunden for tilsynet var, at vi havde modtaget en bekymringshenvendelse vedrørende de sundhedsfaglige forhold på behandlingsstedet.

Ternevej Døgngruppen HPS er et botilbud for børn i Horsens Kommune. Der bor syv børn på botilbuddet, og der er otte aflastningspladser samt fem fleksible pladser. Målgruppen er børn med fysisk og psykisk funktionsnedsættelse. 

Ved tilsynet blev der gennemgået instrukser, to journaler og foretaget to medicingennemgange. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten. 

Begrundelse

Medicinhåndtering

Vi konstaterede, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen på behandlingsstedet. 

Medicinliste

Vi konstaterede, at der i en stikprøve manglede det aktuelle handelsnavn på medicinlisten.

Vi vurderer, at det udgør en risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke føres systematisk og ikke sikres opdateret. 

Medicinbeholdning

Ved gennemgang af medicinbeholdningen konstaterede vi, at i en stikprøve var medicinen ikke opbevaret korrekt. Den var ikke opbevaret i originalæsken, for at beskytte mod sollys.

Vi vurderer, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis medicinen ikke opbevares forsvarligt, da produktets virkning kan være ændret eller nedsat, eller virkningen kan være helt fraværende.  

Ternevej Døgngruppen HPS, Horsens Kommune, har i partshøringssvaret anført, at de nu har rådført sig med sygehusapoteket, som meddeler at medicinen ikke behøves opbevaret i originalæsken, hvis det står i et mørkt skab.

Vi anerkender at Ternevej Døgngruppen HPS, Horsens Kommune, nu har afklaret, hvordan medicinen skal opbevares. Der var dog ikke afklaret eller det kunne ikke oplyses at det var afklaret på tidspunktet for tilsynsbesøget. Vi har derfor ikke fundet grundlag for at lade fundet udgå og vurderer fortsat, at det ikke at have forholdt sig til om opbevaringen er forsvarlig udgør en risiko for patientsikkerheden.

Dispensering og administration af medicin

Vi konstaterede ved tilsynet, at der blev opvarmet væske til sondeernæring. Behandlingsstedet redegjorde for, at der blev opslæmmet medicin heri, men der blev ikke målt temperatur på den opvarmede væske. Behandlingsstedet havde ikke kendskab til om den medicin, der blev opslæmmet i væsken, kunne tåle den forhøjede temperatur.

Hos en patient som fik pn medicin mod smerter, var lægens ordination af en dosisøgning ikke fulgt. Det fremgik, at der var administreret en dosis svarende til den dosis patienten fik, inden lægen øgede dosis. Behandlingsstedet havde ikke i tilstrækkelig grad sikret, at en ny opdateret medicinliste blev printet ud, når lægen ændrede i ordinationen. 

Vi vurderer, at det udgør en alvorlig risiko for forkert eller mangelfuld medicinering, når ordinationer ikke følges, herunder når det dispenserede ikke stemmer overens med ordinationen eller angivelsen på medicinlisten. 

Mærkning af medicinbeholdere

Vi konstaterede, at der i to stikprøver manglede angivelse af patientens navn på flasker med flydende medicin.

Vi vurderer, at det udgør en væsentlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinbeholderne ikke er mærket korrekt.

Instruks for medicinhåndtering

Vi konstaterede, at instruksen for medicinhåndtering på behandlingsstedet ikke beskrev ansvarsfordelingen i forhold til medicinhåndteringen. Behandlingsstedet oplyste, at den daglige medicinansvarlige var ansvarlig for administration og dokumentation af medicin, men dette var ikke beskrevet i instruksen. Instruksen for medicinhåndtering var desuden ikke implementeret, jf. fund i medicinhåndteringen.

Der henvises til afsnittet nedenfor om instrukser. 

Samlet vurdering af medicinhåndteringen

Vi vurderer, at f.eks. den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2025, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Vi har i vurderingen lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering.

Journalføring

Vi konstaterede, at der på Ternevej Døgngruppen HPS, Horsens Kommune, ikke blev ført journal i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 713 af 12. juni 2024 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9473 af 25. juni 2024 om sygeplejefaglig journalføring. 

Systematisk og overskuelig journal

Vi konstaterede at journalerne ikke var ført på en overskuelig og systematisk måde, da dokumentationen ikke blev ført i én journal. Der forelå både en elektronisk version og en udprintet version i papirform, uden der var foretaget krydshenvisninger.

Der var oplysninger, der kun fremgik af papirjournalen og ikke i den elektroniske, ligesom daglige opfølgninger og aktuelle observationer kun fremgik af den elektroniske journal. Der var ikke krydshenvist i mellem de to versioner, og det var svært at få et samlet overblik over patienten.

Ternevej Døgngruppen HPS, Horsens Kommune, har i partshøringssvar hertil anført, at der er dele af dette fund, de ikke forstår, men at de er meget opmærksomme på, at sikre systematik og at tingene ikke skal stå to steder. 

Vi skal i den forbindelse tydeliggøre, at fundene som beskrevet ovenfor alene handler om manglende systematik, herunder manglende krydshenvisning, når der føres journal i både papir- og elektronisk form. 

Det er således vores opfattelse, at der burde have været en krydshenvisning mellem den elektroniske patientjournal og papirjournalen, så et samlet overblik over behandlingen er sikret.

Adgang til journalsystemet 

Under tilsynet kunne vi konstatere, at det kun var det faste personale, der havde adgang til den elektroniske journal, og for at sikre, at vikarer havde de fornødne oplysninger om patienten, var der lavet mapper med udprintede dokumenter med beskrivelse af patienternes sundhedsfaglige problemstillinger og hvordan disse kom til udtryk og skulle håndteres.

Vi henviste til journalføringsbekendtgørelsen § 31, stk. 1, og af vejledningen om sygeplejefaglig journalføring pkt. 8.2, hvoraf det fremgår, at ledelsen skal sikre, at behandlingsstedets personale, som udfører sundhedsfaglige opgaver, i fornødent omfang har fysisk og teknisk adgang til patientjournalen, så de kan benytte oplysninger fra journalen til at varetage pleje og behandling.

Det er vores opfattelse, at når vikarer varetager sundhedsfaglige opgaver skal de have adgang til at gøre sig bekendt med de oplysninger i patientjournalen, der er nødvendige for en forsvarlig varetagelse af opgaverne.

Vi vurderer, at ovenstående udgør en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der ikke er sikret adgang til journaloplysninger for alle relevante personalegrupper. Desuden gælder ovennævnte krav til systematisk journalføring også for vikarer.  

Ternevej Døgngruppen HPS, Horsens Kommune, anfører i partshøringssvaret, at alle interne og eksterne vikarer vil få adgang til det elektroniske journalsystem inden udgangen af januar 2026. 

Vi anerkender at Ternevej Døgngruppen HPS, Horsens Kommune, har iværksat tiltag for at sikre, at alle relevante personalegrupper har adgang til journaloplysninger. Det er imidlertid vores vurdering, at oplysningerne ikke giver anledning til en ændret vurdering af forholdene, da det ikke alene på baggrund af oplysningerne kan konstateres, at adgangene aktuelt er opnået og at alle relevante medarbejdere er introduceret til og ved, hvor de relevante oplysninger kan fremfindes.

Oversigt over patienters sygdomme og funktionsnedsættelser

Vi kunne under tilsynet konstatere, at der i en stikprøve ikke var et tilstrækkeligt overblik over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser, da det ikke fremgik af oversigten, at patienten havde nedsat lungefunktion.

Ternevej Døgngruppen HPS, Horsens Kommune, har i partshøringssvaret angivet, at denne konkrete dokumentation er til stede på nedsat lungefunktion. Det er dokumenteret under borgerens forløb med behandlingsansvarlig læge og der er krydshenvisning til den sundhedsfaglige udredning i borgerens elektroniske journal.

Vi vurderer, at det forhold, at oplysningen om nedsat lungefunktion ud fra det angivne er til stede i journalen ikke i sig selv er tilstrækkeligt, da det ikke var muligt for behandlingsstedet under tilsynsbesøget at fremvise, at der var et samlet overblik over den pågældendes sygdomme og funktionsnedsættelser, hvori dette indgik. Vi har derfor ikke fundet grundlag for at lade fundet udgå.

Det er vores opfattelse, at journalen skal give et systematisk og fyldestgørende overblik over patientens tilstand, så også personale, der ikke normalt varetager den enkelte patients behandling og pleje, har mulighed for at varetage plejen forsvarligt, ligesom det er nødvendigt for at understøtte kommunikationen med samarbejdspartnere. 

Vi vurderer, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser, da dette danner grundlaget for tilrettelæggelsen og udførelsen af den fortsatte sygeplejefaglige behandling og pleje. 

Aftaler med behandlingsansvarlig læge

Vi konstaterede, at den sundhedsfaglige dokumentation ikke i nødvendigt omfang beskrev aftaler med den behandlingsansvarlige læge om pleje og behandling.

Hos en patient med sondeernæring, var der beskrevet en ernæringsplan, men denne var ikke fyldestgørende med hensyn til beskrivelse af hvordan den opvarmede væske der blev anvendt skulle kontrolleres for temperatur inden det blev givet. Behandlingsstedet redegjorde for, at det var efter aftale med behandlingsansvarlige læge, men det var ikke beskrevet i journalen.

Hos en patient med en smerteproblematik, var denne problemstilling ikke fyldestgørende beskrevet. Det fremgik ikke at patienten for nyligt havde fået øget den smertestillende behandling, eller hvad baggrunden var for dette. Ligeledes fremgik ikke, hvornår der skulle følges op.

Det er vores vurdering, at det er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients forløb, at det sikres dokumenteret, når der er uklarheder om behandling og er sket kontakt til lægen på den baggrund, ligesom lægens evt. tilkendegivelser efter lægekontakt skal dokumenteres.

Beskrivelse af aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici 

Det fremgår af vejledningen, at sundhedspersoner ud over at kunne få kendskab til patientens tilstand ud fra journalen også skal kunne se, hvilke overvejelser der er gjort. 

Vi konstaterede, at den sundhedsfaglige dokumentation ikke i nødvendigt omfang beskrev patienternes problemstillinger.

Hos en patient med vejrtrækningsproblematik, som fik inhalationer ved behov, manglede der en beskrivelse af hvilke symptomer patienten fremstod med ved påvirket vejrtrækning. Behandlingsstedet kunne redegørefor symptomerne og oplyste endvidere, at det fremgik af den udprintede version, der lå i mappen hos patienten.

Hos en patient, der kunne få pn smertestillende medicin, men som ikke verbalt kunne give udtryk for smerter, manglede der en beskrivelse af hvilke symptomer, der fremkom hos patienten, når der var behov for pn smertestillende. Behandlingsstedet kunne redegøre for patientens non verbale sprog ved smerter.

Hos en patient der var kendt med en tilbagevendende feberproblematik og hurtig udvikling af infektion, var denne problemstilling ikke fyldestgørende beskrevet. Behandlingsstedet oplyste, at patientens temperatur skulle kontrolleres ved den mindste mistanke, da tilstanden meget hurtigt kunne ændre sig, men dette var ikke beskrevet i journalen.

Under tilsynet kunne behandlingsstedet redegøre i tilstrækkelig grad for, at der var foretaget vurderinger af de forhold, der manglede oplysninger om i journalen. Vi har derfor lagt til grund, at der er tale om journalføringsmangler. 

Ternevej Døgngruppen HPS, Horsens Kommune, har i partshøringssvaret angivet, at ovenstående vurderinger var dokumenteret, og at der vil blive rettet i krydshenvisningerne.

Ovenstående fund er udtryk for hvilke oplysninger, der kunne fremfindes af behandlingsstedet i journalerne under tilsynsbesøget. Vi finder derfor ikke grundlag for at ændre vurderingen af, at ovennævnte udgør fund i relation til at Ternevej Døgngruppen HPS, Horsens Kommune, ikke har sikret tilstrækkelig journalføring.

Det er vores vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når overvejelser om og vurderinger af, hvilke aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici, den enkelte patient har, ikke journalføres i tilstrækkeligt omfang, da sådanne oplysninger er nødvendige for at understøtte og sikre kontinuitet i den fortsatte pleje og behandling af den enkelte patient. 

Udarbejdelse og implementering af instruks

Vi konstaterede, at instruksen for den sundhedsfaglige dokumentation på behandlingsstedet ikke var fyldestgørende, da den ikke beskrev hvordan vikarer skulle føre den sundhedsfaglige dokumentation, samt hvordan personale skulle forholde sig til, at der blev ført oplysninger om patienten i to versioner af journalen. Vi konstaterede desuden, at instruksen ikke var tilstrækkeligt implementeret, jf. de øvrige journalføringsfund.

Det er vores vurdering, at fraværet af eller manglende implementering af fyldestgørende instrukser for journalføring rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og systematisk journalføring, der derved kan understøtte en sikker patientbehandling.

Vi henviser til afsnittet om instrukser nedenfor.

Samlet vurdering vedr. journalføring

Det er vores vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Vi har lagt vægt på, at at manglende adgang til journalerne gav risiko for manglende observationer samt utilstrækkelig pleje og behandling hos patienterne og at det aktuelle behov for benyttelse af vikarer øger denne risiko.

Instruks for hygiejne

Vi henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser og oplyste, at instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Instrukser sikrer således klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhedprocedurer, som ikke kan forventes at være alment kendt eller afviger væsentligt fra, hvad der anvendes på andre tilsvarende afdelinger.

Vi konstaterede at, behandlingsstedet havde en instruks for hygiejne, men at denne ikke var tilstrækkeligt implementeret. Behandlingsstedet kunne redegøre for korrekt håndhygiejne i forbindelse med sundhedsfaglige opgaver, men ved tilsynet konstaterede vi, at ikke alle medarbejdere udførte korrekt håndhygiejne, når der blev udført sundhedsfaglige opgaver.

De Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer (NIR) beskriver i afsnit 9.4. hvad der nærmere skal til, for at understøtte en korrekt håndhygiejne.  

Vi vurderer, at manglende implementering af instruks for hygiejne rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke understøttes og sikres en tilstrækkelig hygiejne.

Samlet vurdering

Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at de konstaterede fejl og mangler i relation til medicinhåndtering, journalføring og implementering af instruks for hygiejne samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden. 

Vi har lagt vægt på, at patientgruppen på behandlingsstedet er særligt sårbare børn, som kræver tætte observationer og hurtig opfølgning på ændringer.

Ternevej Døgngruppen HPS, Horsens Kommune, har i partshøringssvar til sagen også angivet, at de har iværksat tiltag i relation til punkterne om medicinhåndtering, journalføring og hygiejne.

Vi anerkender, at Ternevej Døgngruppen HPS, Horsens Kommune, også inden for disse områder, har planlagt og iværksat tiltag for at rette op på de konstaterede forhold. Det er dog ikke med partshøringssvaret dokumenteret, at de forskellige tiltag har medført, at der aktuelt er rettet tilstrækkelig op på patientsikkerheden. Vi finder derfor ikke på den baggrund grundlag for at ændre vurderingen af risikoen for patientsikkerheden på stedet på nuværende tidspunkt.