Fonden Parkgaarden

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Fonden Parkgaarden straks at sikre: 

1. tilstrækkelig journalføring, herunder udarbejdelse og implementering af en tilstrækkelig instruks herom.
2. udarbejdelse og implementering af instruks for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling, patienternes behov for behandling, medicinhåndtering samt hygiejne og smitsomme sygdomme. 

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 23. oktober 2025 et varslet, planlagt tilsyn med Fonden Parkgaarden. Baggrunden for tilsynet var, at vi havde udvalgt behandlingsstedet ved en tilfældig stikprøve. 

Fonden Parkgaarden er et selvejende børne- og ungehjem, som ledes af en daglig leder og en pædagogisk leder. Derudover er der seks fastsatte medarbejdere, fordelt på en sygeplejerske, fire pædagoger og en ufaglært. Der er medarbejdere tilstede hele døgnet. Målgruppen er omsorgssvigtede børn, der visiteres fra kommuner. Der er plads til fem børn i alderen fire til 16 år. Behandlingsstedet samarbejder med tandlæger, læger, specialskoler, børnehaver, pårørende, eksterne psykologer og sagsbehandlere. 

Fonden Parkgaarden varetog og ønskede at varetage sundhedsfaglig behandling af børnene, men på tidspunktet for tilsynet fik ingen af børnene medicin. 

Ved tilsynet blev der gennemgået to journaler og foretaget gennemgang af instrukser. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten. 

Begrundelse for påbuddet

Journalføring (sygeplejefaglig)

Vi konstaterede, at der på Fonden Parkgaarden ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med den på tilsynet gældende bekendtgørelse nr. 713 af 12. juni 2024 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen), nu bekendtgørelse nr. 1361 af 24. november 2025 og den på tilsynet gældende vejledning nr. 9473 af 25. juni 2024 om sygeplejefaglig journalføring, nu vejledning nr. 10239 af 1. december 2025. 

Systematisk og overskuelig journal bl.a. oversigt over sygdomme og funktionsnedsættelser

Vi konstaterede under tilsynet, at de sundhedsfaglige oplysninger blev journalført i et dagbogsnotat i den pædagogfaglige del af journalen, hvorfor det ikke var muligt på systematisk og overskuelig vis at fremfinde oplysningerne.

Der var ikke en oversigt over patienternes funktionsnedsættelser i patientens journal. Der blev på tilsynet redegjort for, at der var statusnotater udarbejdet ca. hvert halve år fra indflytningen. Notaterne var beskrivelser efter gennemgang med sagsbehandlere fra hjemkommuner. Patienterne havde ingen umiddelbare symptomer. Der var samarbejde med læge ved vaccinationer eller infektioner, men ingen aktuelle ved tilsynet. 

Det er vores opfattelse, at journalen skal give et systematisk og fyldestgørende overblik over patientens tilstand, så også personale, der ikke normalt varetager den enkelte patients behandling og pleje, har mulighed for at varetage plejen forsvarligt, ligesom det er nødvendigt for at understøtte kommunikationen med samarbejdspartnere. 

Det er vores vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser, da dette danner grundlaget for tilrettelæggelsen og udførelsen af den fortsatte sygeplejefaglige behandling og pleje. 

Beskrivelse af aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici 

Vi konstaterede, at de 12 sygeplejefaglige problemområder var lagt ind som overskrifter, men ikke var vurderet. 

Under tilsynet kunne behandlingsstedet redegøre i tilstrækkelig grad for, at der var foretaget vurderinger af de forhold, der manglede oplysninger om i journalen. Vi har derfor lagt til grund, at der er tale om journalføringsmangler. 

Det er vores vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når overvejelser om og vurderinger af, hvilke aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici, den enkelte patient har, ikke journalføres i tilstrækkeligt omfang, da sådanne oplysninger er nødvendige for at understøtte og sikre kontinuitet i den fortsatte pleje og behandling af den enkelte patient. 

Aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering

Vi konstaterede, at der fremgik tilgange til patienternes problemer i dagbogsnotater, men ikke systematisk dokumentation vedrørende aftaler med samarbejdspartnere eks. psykologer. Behandlingsstedet kunne redegøre for ovennævnte. 

Det er vores vurdering, at en korrekt og fyldestgørende dokumentation af disse oplysninger er nødvendigt for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet. 

Udarbejdelse og implementering af instruks

Vi konstaterede, at der på Fonden Parkgaarden ikke var udarbejdet og implementeret skriftlige instrukser for journalføring. 

Vi skal henvise til nedenstående afsnit om instrukser.

Samlet vurdering vedr. journalføring

Det er vores vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Instrukser

Vi henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser og oplyste, at instrukser har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Instrukser sikre således klarhed om ansvars- og kompetencefordeling for den sundhedsfaglige behandling mellem de ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed. 

Det er vores opfattelse, at der på et behandlingssted som Fonden Parkgaarden skal være instrukser for eksempelvis personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling, patienternes behov for behandling, sundhedsfaglig dokumentation, medicinhåndtering og hygiejne.

Vi konstaterede, at der ikke forelå en instruks for patienternes behov for behandling og vedrørende arbejdsgange i sundhedsfaglig dokumentation. 

Derudover forelå der ikke en fyldestgørende instruks for personalets kompetence- og ansvarsfordeling.

Vi konstaterede også, at der forelå en instruks for medicinhåndtering, som ikke var fyldestgørende, idet der manglede godkendelse af leder, beskrivelser af eventuel medicinhåndtering af risikosituationslægemidler og om behandlingsstedet varetog injektionsbehandlinger. 

Der forelå instrukser for hygiejne, men de var mangelfulde i forhold til korrekt håndhygiejne. Vi konstaterede under tilsynet, at der var fælles stofhåndklæder til håndvask på badeværelser/toiletter.

Det er vores vurdering, at fraværet af de nævnte sundhedsfaglige instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Samlet vurdering

Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at fejlene og manglerne i relation til tilstrækkelig journalføring og implementering af instrukser samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.