Bo- og Aktivitetstilbud Marie Magdalene

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Bo- og Aktivitetstilbud Marie Magdalene straks at sikre: 

• udarbejdelse og implementering af tilstrækkelige instrukser for
  • personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling,
  • patienters behov for behandling
  • journalføring og
  • medicinhåndtering.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed har vurderet det forsvarligt efter modtagelse af nedenstående fra behandlingsstedet:

• Instruks for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling.
• Instruks for patienters behov for behandling.
• Instruks for journalføring.
• Instruks for medicinhåndtering.
• Redegørelse for, at sagsgangen vedrørende adgang til medicinlisten er ændret.
• Redegørelse for, at ovennævnte instrukser er implementeret.

Først når styrelsen har modtaget alt materialet, vil vi vurdere, om der er behov for et nyt tilsynsbesøg, eller om vi på det foreliggende kan vurdere, om påbudspunkterne er efterlevet,  og påbuddet ophæves.

Baggrund

Vi gennemførte den 27. november 2025 et varslet, reaktivt tilsyn med Bo- og Aktivitetstilbud Marie Magdalene.

Baggrunden for tilsynet var, at vi havde modtaget en bekymringshenvendelse vedrørende manglende kompetencer, manglende journalføring og manglende efterlevelse af de hygiejniske retningslinjer.

Vi har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten. Vi har desuden inddraget behandlingsstedets partshøringssvar af 6. februar 2026.

Bo- og Aktivitetstilbud Marie Magdalene har i deres høringssvar fremsendt en redegørelse for en række tiltag, der er eller vil blive iværksat, herunder blandt andet indførelse af et nyt instrukshåndteringssystem, praksisændring i forhold til adgang til medicinliste, elektronisk system til at skabe oversigt over den enkelte medarbejders kompetencer, iPads til rådighed til alle medarbejdere samt tiltag til sikring af fyldestgørende instrukser og implementering heraf.

Vi anerkender, at Bo- og Aktivitetstilbud Marie Magdalene derved har foretaget og planlagt en række tiltag med henblik på at forbedre forholdene på behandlingsstedet. Det er imidlertid vores vurdering, at oplysningerne i høringssvaret ikke giver anledning til en ændret vurdering af forholdene, da det ikke alene på baggrund af de beskrevne tiltag kan konstateres, at der på nuværende tidspunkt er rettet op på de konstaterede forhold. 

Begrundelse for påbuddet

Instrukser

Vi konstaterede ved tilsynet, at Bo- og Aktivitetstilbud Marie Magdalenes instrukser for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling, patientens behov for behandling samt instruks for journalføring og medicinhåndtering forelå, men var mangelfulde. Instrukserne fremstod desuden usystematiske, uoverskuelige og overordnet beskrevet. Det var kompliceret at danne sig et overblik og finde de nødvendige oplysninger.

Instruks for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling

Vi konstaterede, at instruksen for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling var meget overordnet og mangelfuld. Der manglede en tydelig beskrivelse af kompetencer samt ansvars- og opgavefordeling for alle ansatte personalegrupper ved behandlingsstedet samt en beskrivelse af hvilke regler, der var gældende for delegation af de sundhedsfaglige opgaver.

Vi vurderer, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når medarbejdernes kompetencer, ansvars- og opgavefordeling ikke er fyldestgørende beskrevet, da der dermed kan være tvivl om hvilke kompetencer, der er nødvendige, for at varetage de sundhedsfaglige opgaver. Det giver en risiko for, at opgaverne ikke bliver varetaget af personale med de nødvendige kompetencer.

Instruks for patienternes behov for behandling

Vi konstaterede også, at instruksen for patienternes behov for behandling var mangelfuld. Det var ikke fyldestgørende beskrevet, hvem personalet skulle kontakte ved akut forværring af borgerens tilstand.

Desuden manglede en beskrivelse af, hvilke tiltag personalet skulle igangsætte, hvis en borger blev ramt af en smitsom sygdom. I instruksen vedrørende terminal behandling manglede der en beskrivelse af, hvem der skulle kontaktes, såfremt behandlingsstedet ikke selv kunne varetage de sundhedsfaglige opgaver.

Vi vurderer, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis det ikke fremgår klart, hvordan personalet skal reagere i de nævnte situationer, da det medfører risiko for forsinket eller mangelfuld behandling samt sygdomssmitte.

Instruks vedrørende journalføring

Vi konstaterede desuden, at instruksen vedrørende journalføring heller ikke var fyldestgørende beskrevet. Behandlingsstedet var i stand til at redegøre for, hvordan arbejdsgangen var i forhold til at vurdere og beskrive de 12 sygeplejefaglige problemområder, men der var ikke en beskrivelse af problemområderne i instruksen.

Desuden fremgik det ikke af instruksen, hvor hurtigt efter ny indflytning på behandlingsstedet, der skulle foretages en sygeplejefaglig vurdering og beskrives borgerens problemstillinger efter de 12 sygeplejefaglige problemområder.

Vi vurderer, at manglerne i instruks for journalføring udgør en risiko for patientsikkerheden, da det dermed ikke sikres, at journalføringen bliver foretaget ensartet og dermed giver et sikkert grundlag for pleje og behandling, opfølgning og evaluering af patientens problemområder.

Instruks for medicinhåndtering

Vi konstaterede, at instruks for medicinhåndtering var meget uoverskuelig og med manglende systematik. Det var derfor svært at danne sig et overblik over, hvilke personalegrupper der måtte hvad i forhold til administration og dispensering af medicin. Derudover manglede instruksen en beskrivelse af håndtering af injektionsbehandling og behandlingsstedets samarbejdspartnere hertil. Der manglede også en beskrivelse af  håndteringen af de syv risikosituationslægemidler.

Vi vurderer, at mangelfulde sundhedsfaglige instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Samlet vurdering vedrørende indhold af instrukser

Det er vores opfattelse, at der på et behandlingssted som Bo- og Aktivitetstilbud Marie Magdalene blandt andet skal være instrukser for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling, patienters behov for behandling, journalisering og medicinhåndtering.

Vi lægger vægt på, at personalegruppen blandt andet bestod af flere medarbejdere, der ikke var sundhedsfagligt uddannet, og som derfor som udgangspunkt ikke har en særlig indsigt i patientsikkerhedsmæssige risici. Hvis der mangler fyldestgørende og overskuelige instrukser vil intervention derfor alene basere sig på den enkelte medarbejders faglige skøn og kompetencer.

Vi henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser og oplyste, at instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Instrukser sikrer således klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.

Vi finder desuden anledning til at oplyse, at ledelsen – ud over udarbejdelse af instrukser – også har ansvaret for:

• at instrukserne er kendt af personalet
• at instrukserne har en sådan udformning, omfang og placering, at de er anvendelige i det daglige arbejde
• at nyansatte og vikarer introduceres til afdelingens instrukser
• at påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med de udarbejdede instrukser

Vi skal i øvrigt henlede opmærksomheden på, at der stilles visse formelle krav til instrukserne. Det er således et krav, at instrukserne løbende opdateres, at instruksen indeholder dato for ikrafttrædelse og for seneste ajourføring, og at instruksen angiver, hvem der har udarbejdet instruksen, jf. de principper der fremgår af vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser.

Samlet vurdering

Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at fejl og mangler i de nævnte instrukser udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.

Vi har lagt særligt vægt på, at personalegruppen blandt andet bestod af flere medarbejdere, der ikke var sundhedsfagligt uddannet, og derfor som udgangspunkt ikke har en særlig indsigt i patientsikkerhedsmæssige risici.