Handicapformidlingen, Hvalsø

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Handicapformidlingen, Hvalsø, straks at sikre:

1. et tilstrækkeligt grundlag for varetagelse af de sundhedsfaglige opgaver, herunder udarbejdelse og implementering af en tilstrækkelig instruks for ansvar, opgave- og kompetencefordeling, herunder ansvarsfordelingen mellem Handicapformidlingen, hjemmesygeplejen og borgeren eller dennes familie og implementering af instruksen for patienternes behov for behandling. 
2. systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå for alle patienter, hvor denne opgave hører under Handicapformidlingen.
3. overlevering af nødvendige oplysninger til andre behandlingssteder.
4. forsvarlig medicinhåndtering, herunder udarbejdelse og implementering af en tilstrækkelig instruks herfor.
5. tilstrækkelig journalføring, herunder udarbejdelse og implementering af en tilstrækkelig instruks herfor.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 4. og 5. marts 2025 et reaktivt, varslet tilsyn ved Handicapformidlingen. Baggrunden for tilsynet var, at vi havde modtaget en bekymringshenvendelse vedrørende blandt andet uforsvarlig medicinhåndtering og mangelfuld journalføring. 

Handicapformidlingen er et behandlingssted beliggende i Hvalsø, og som leverer social- og sundhedsfaglige ydelser til kommuner og regioner. De tilbyder støtte til børn og voksne i eget hjem i 96 af landets kommuner, herunder både efter service- og sundhedsloven. De har to sundhedsfaglige teams, som administreres fra henholdsvis Hvalsø (team øst) og Vildbjerg (team vest).

De sundhedsfaglige opgaver kan fx være medicinhåndtering, herunder administration af ikke-dispenserbare præparater og pn-medicin, sondeernæring samt administration af medicin i fast kanyle. Handicapformidlingen varetager desuden respiratoriske opgaver som eksempelvis respiratorbehandling, og behandling med sug og ilt. Medarbejderne som varetager respiratorbehandling har alle gennemgået et systematisk oplæringsprogram som er udarbejdet af Respirationscenter Øst.

Vi gennemgik tre journaler, som vi udvalgte under tilsynsbesøget, og hvor Handicapformidlingen, Hvalsø, havde fået overdraget eller delegeret sundhedsfaglige opgaver fra kommunen. Vi gennemgik også medicin for de tre borgere den 5. marts 2025. Derudover gennemførte vi interview af ledelse og medarbejdere og gennemgik relevante instrukser.

Begrundelse for påbuddet

Tilstrækkeligt grundlag og ansvar, opgave- og kompetencefordeling

Tilstrækkeligt grundlag for at varetage de sundhedsfaglige ydelser

I en af tre stikprøver manglede beskrivelse af diabetes og epilepsi på oversigten over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser. Det fremgik ikke klart af journalen, hvilke aftaler der var med de behandlings-ansvarlige læger vedrørende behandling og opfølgning herpå.

Handicapformidlingen har i partshøringssvar til sagen anført, at de ikke er enige i dette, og at diabetes og epilepsi var beskrevet under helbredsoplysninger og under relevant tilstand med angivelse af behandlingsansvarlig læge.

Vi bemærker hertil, at det tilstedeværende personale under tilsynsbesøget ikke kunne fremfinde disse oplysninger under tilsynsbesøget. Vi har derfor ikke fundet grundlag for at ændre dette fund.

Det blev ved tilsynet oplyst, at det generelt var kommunens hjemmesygepleje, som var ansvarlig for at skabe overblik over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser samt aftaler med behandlingsansvarlige læger.

Vi har på den baggrund lagt til grund, at det var hjemmesygeplejens ansvar at sikre, at der forelå et sådant overblik over sygdomme, funktionsnedsættelser og aftaler.

Det blev under tilsynsbesøget oplyst, at Handicapformidlingen ikke havde efterspurgt de manglende oplysninger.

Handicapformidlingen har i partshøringssvar til sagen anført, at der pågår en dialog med kommunen i forhold til håndtering af dette.

For en patient blev det desuden oplyst, at kommunikation vedrørende behandling og opfølgning herpå med hospital/ambulatorie om fx ændring af medicin gik igennem familien og ikke til hjemmesygeplejen eller Handicapformidlingen. Det blev også oplyst, at Handicapformidlingen ikke havde efterspurgt oplysningerne. 

Det blev oplyst, at det for denne patient var den kommunale hjemmesygepleje, som var ansvarlig for, at den sundhedsfaglige dokumentation var fyldestgørende og ført ajour, herunder at patienternes aktuelle problemområder og risici var vurderet og beskrevet samt at der var udarbejdet planer for pleje og behandling.

Handicapformidlingen havde ansvar for at observere ændringer i patientens tilstand, herunder at følge op/evaluere og dokumentere på de aktuelle problemområder hos  patienten, som de havde fået overdraget fra hjemmesygeplejen. De havde ligeledes ansvar for, at kontakte hjemmesygeplejen, hvis der var ændringer i patientens tilstand eller andet som var relevant for den del af behandlingen, som de havde ansvar for. 

Det er vores opfattelse, at forsvarlig varetagelse af de opgaver, som Handicapformidlingen, Hvalsø, får overdraget fra den kommunale hjemmesygepleje og fra sygehuse mv, forudsætter, at der er et tilstrækkeligt grundlag i den sundhedsfaglige dokumentation om patientens helbredssituation, funktionsnedsættelser og aftaler med behandlingsansvarlig læge. Det er ligeledes væsentligt, at der er klarhed over, hvilke opgaver, der overdrages i forhold til den enkelte patient, jf. også ovenfor om ansvar, opgave- og kompetencefordelingen, og hvilke opgaver borgeren/familien evt. selv varetager.

Vi skal i den forbindelse understrege, at Handicapformidlingen har et selvstændigt ansvar for den behandling, som behandlingsstedet udfører. Uanset på hvilken baggrund en leverandør af sundhedsfaglige ydelser oplever ikke at kunne udføre en sundhedsfaglig opgave, som de har fået overdraget, forsvarligt, bør leverandøren sikre sig at der opnås et tilstrækkeligt grundlag eller frasige sig opgaven indtil der er etableret de fornødne patientsikkerhedsmæssigt forsvarlige rammer.

Vi henviste til sundhedslovens § 3 a, stk. 1, om virksomhedens ansvar og vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring i forhold til, hvilke oplysninger om de sygeplejefaglige vurderinger, der skal fremgå af journalen.

Vi vurderer, at den manglende reaktion fra Handicapformidlingen på de utilstrækkelige oplysninger udgør en risiko for patientsikkerheden, idet der således fortsat var mangler i det grundlag som Handicapformidlingen udførte de opgaver på, som de havde fået overdraget fra andre behandlingssteder.

Når disse oplysninger mangler udgør det et utilstrækkeligt grundlag for den videre pleje og behandling, observation og evaluering, da medarbejderne derved ikke i tilstrækkelig grad kan tilgå den nødvendige viden om, hvilken pleje og observationer mv., som de dagligt skal foretage og hvornår de skal reagere ved ændringer og give fx sygeplejen besked herom.

Vi vurderer, at disse oplysninger er nødvendige af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da de udgør et væsentligt element i vurderingen og behandlingen af den enkelte.

Instruks for ansvar, opgave- og kompetencefordeling samt patienternes behov for behandling

Vi henviste til sundhedslovens § 3 a, stk. 3, om behandlingssteders ansvar for at sikre at der i relevant og nødvendigt omfang udarbejdes instrukser, som understøtter patientsikkerheden. Vi henviste også til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser.

Instrukser er et nødvendigt arbejdsredskab til styrkelse af patientsikkerhed. Instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Instrukser sikrer således klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.

På tilsynstidspunktet var der 23 patienter fordelt på 11 kommuner i Region Sjælland og en patient i en kommune i Region Hovedstaden.

Det blev oplyst, at der var et tæt samarbejde med hjemmepleje og hjemmesygepleje i de enkelte kommuner. Hjemmesygeplejen overdrog sundhedsfaglige opgaver til Handicapformidlingen og oplærte handicaphjælperne i opgaverne hos den enkelte patient.

Af de 23 patienter var 19 tilknyttet Respirationscenter Øst, som Handicapformidlingen også samarbejdede med. Respirationscenter Øst varetog alene patienternes respiratoriske problemstillinger og havde ansvar for oplæring af handicaphjælperne.

På forespørgsel blev det under tilsynsbesøget oplyst, at den kommunale hjemmesygepleje i de respektive kommuner overdrog sundhedsfaglige opgaver til Handicapformidlingen, herunder oplæring af handicaphjælperne ved behov herfor.

Handicapformidlingen administrerede medicin, der var dispenseret af den kommunale hjemmesygepleje og dispenserede og administrerede ligeledes ikke-dispenserbar medicin til patienterne samt pn-medicin.

Ved tilsynet konstaterede vi, at der forud for tilsynet var udarbejdet instrukser for de områder, vi forventer er tilgængelige for medarbejderne på et behandlingssted som Handicapformidlingen. 

Ved gennemgang af instrukserne fandt vi, at der manglede beskrivelser af samarbejdet med kommunernes hjemmepleje/hjemmesygepleje og borgeren/familien. Der manglede fx klare retningslinjer for, hvordan oplysning om pleje og behandling, herunder aftaler med behandlingsansvarlige læger samt opfølgning herpå, blev udvekslet med hjemmesygeplejen. Desuden fremgik det ikke hvilket ansvar Handicapformidlingen havde for at sikre tilstrækkelige oplysninger, som grundlag for handicaphjælpernes varetagelse af sundhedsfaglige opgaver, herunder medicinhåndtering og observationer i tilknytning hertil.   

Ovennævnte praksis vedrørende Handicapformidlingens samarbejde med kommunerne var ikke beskrevet yderligere. Det fremgik fx ikke hvordan Handicapformidlingen sikrede, at relevante oplysninger om pleje og behandling samt opfølgning herpå gensidigt og kontinuerligt blev udvekslet med den relevante hjemmepleje eller hjemmesygepleje og dokumenteret i Handicapformidlingens patientjournaler, jf. også senere om overlevering af oplysninger til andre.

Det blev oplyst, at der i dagligdagen var et godt samarbejde med hjemmeplejen/hjemmesygeplejen i de enkelte kommuner. 

Handicapformidlingen har i partshøringssvar hertil anført, at dialogen med kommunerne er fortsat med henblik på regelmæssige udvekslinger vedrørende borgernes pleje og behandling. De påpeger samtidig, at det er en kompleks opgave, da samarbejdet gribes an forskelligt fra kommune til kommune. Handicapformidlingen har medsendt en guideline for visitation og en instruks for ansvar og kompetencer.

Vi har gennemgået guidelinen og instruksen om ansvar og kompetencer.

Vi anerkender, at der dermed er gjort tiltag for at sikre, at der er klarhed om ansvar, opgave- og kompetencefordelingen. Det forhold, at der er tale om en kompleks opgave med forskelle fra kommune til kommune understreger efter vores opfattelse behovet for, at der foreligger sådanne klare instrukser.

Det er ikke muligt alene ud fra de indsendte instrukser at vurdere, om disse udgør tilstrækkelige rammer på stedet, herunder også i forhold til, hvornår der ikke er sikret et forsvarligt grundlag for at kunne opstarte en ny ordning.   

På tilsynstidspunktet var der ikke en instruks for patienternes behov for behandling, men vi har efterfølgende fået tilsendt en sådan. Vi vurderer dog, at denne ikke er tilstrækkelig, da den bl.a. ikke henviser til 1818 og det ikke er tydeligt beskrevet, hvordan Handicapformidlingen samarbejder med hjemmepleje og hjemmesygepleje samt borger og dennes familie om patienternes behov for behandling.

Handicapformidlingen har indsendt en revideret instruks, hvori der nu henvises til 1818. Vi har gennemgået instruksen og vurderer på den baggrund umiddelbart, at der nu foreligger en tilstrækkelig instruks, som vi dog ikke kan vurdere om er tilstrækkeligt implementeret i praksis endnu.

 Vi vurderer, at fraværet af tilstrækkelige instrukser for ansvar, opgave- og kompetencefordelingen, herunder i samarbejdet med andre behandlingssteder, og for patienternes behov for behandling rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden. 

Der er tale om et bredt arbejdsfelt ved Handicapformidlingen og forskellige konstellationer, hvor ansvars- og kompetenceforholdet ikke altid er naturligt afgrænset mellem de involverede sundhedspersoner og behandlingssteder.

Vi vurderer, at behandlingsstedets beskrivelse af ansvar, opgave- og kompetencefordeling er grundlæggende for at medarbejdere kan varetage behandlingsstedets sundhedsfaglige opgaver samt opfølgning herpå forsvarligt.

Vi vurderer hertil, at det er nødvendigt at Handicapformidlingen udarbejder tilstrækkelige instrukser herfor og implementerer disse, for at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Samlet vurdering i forhold til sikring af grundlag og ansvar, opgave- og kompetencefordeling

På baggrund af de konstaterede fund under tilsynsbesøget er det vores vurdering, at Handicapformidlingen ikke konsekvent havde sikret sig et tilstrækkeligt grundlag for at kunne varetage de sundhedsfaglige opgaver, de havde påtaget sig.

Det er hertil vores vurdering, at det er nødvendigt af hensyn til patientsikkerheden, at der sikres det fornødne overblik for hver enkelt patient, samt at der sikres de nødvendige overordnede organisatoriske rammer igennem udarbejdelse og implementering af tilstrækkelige instrukser for de nævnte forhold.

Handicapformidlingen har i partshøringssvar til sagen anført, at det til en hver tid er kommunen, som har tilsyns- og oplæringsforpligtelsen af de uddelegerede ydelser, hvorfor en eventuel videredelegering af

oplæring sker på kommunens ansvar. Her vil der være tale om mulighed for sidemandsoplæring efter givne instrukser.

Handicapformidlingen har videre anført, at det er uhensigtsmæsssigt at meddele Handicapformidlingen et påbud om at tilvejebringe de oplysninger, der mangler fra kommunens side, da opfyldelsen reelt beror på, at de ansvarlige kommuner udarbejder de påkrævede handlingsanvisninger. Handicapformidlingen angiver, at de maksimalt bør påbydes at efterspørge eventuelt manglende instrukser, og at et eventuelt påbud om at udarbejde instrukser bør rettes mod den ordregiver, som har bestilt opgaven. Alternativt bør Handicapformidlingen gives en rimelig frist til at opfylde denne del af påbuddet.

Vi bemærker hertil, at Handicapformidlingen ligeledes har et selvstændigt ansvar i forhold til de opgaver, de vælger at påtage sig, herunder at de kan varetages på tilstrækkelig forsvarlig vis, jf. også angivelsen ovenfor.

Dette er efter vores opfattelse et grundlæggende vilkår for at kunne varetage forsvarlig patientbehandling, der allerede burde være på plads inden behandlingsstedet påtager sig at varetage behandlingen. Kan et sådant grundlag ikke etableres, bør behandlingsstedet frasige sig opgaven indtil der er etableret de fornødne patientsikkerhedsmæssigt forsvarlige rammer.

Sygeplejefaglige vurderinger

Styrelsen henviste til vejledning om sygeplejefaglig journalføring, pkt. 5.2., om de 12 sygeplejefaglige problemområder, samt oplyste at på behandlingssteder, hvor der udføres pleje og behandling, og hvor der ikke eller kun i mindre omfang er tilknyttet sundhedsfagligt personale med ansvar for at foretage de sygeplejefaglige vurderinger, har ledelsen ansvaret for at sikre, at de 12 sygeplejefaglige problemområder vurderes, revurderes og opdateres, når det er relevant.

Dette skal gøres i forhold til de problemområder, der har relevans for den enkelte patient og ud fra de opgaver, som det pågældende behandlingssted har påtaget sig. Det kan fx være nødvendigt at observere udvikling i en tilstand, som behandlingsstedet varetager administration af medicin for til den pågældende. Vi gør opmærksom på, at der er tale om sundhedsfaglige vurderinger, som i mange tilfælde vil bero på sundhedspersonernes løbende observationer og oplysninger fra patienten m.fl. i naturlig forlængelse af den løbende kontakt.

Det skal være klart, hvem der har ansvar for at foretage hvilke vurderinger, når der er flere behandlingssteder samt evt. familie involveret i behandlingen.

Hvis et behandlingssted overdrager opgaver til et andet behandlingssted, fx medicinhåndtering, er det muligt at aftale, at det er overdragende behandlingssted, fx kommunen, der varetager den grundlæggende vurdering af de sygeplejefaglige problemområder og hvad det andet behandlingssted har af opgaver i relation til observationer mv. i den forbindelse. Det er ligeledes muligt at aftale, at det er det udførende behandlingssted, der står for de sygeplejefaglige vurderinger i sin helhed, hvis det vurderes relevant og forsvarligt, herunder at de har de nødvendige sundhedsfaglige kompetencer til at foretage disse.

Det blev under tilsynsbesøget oplyst, at det var nyt for Handicapformidlingen at foretage de sygeplejefaglige vurderinger af patienterne.

Det fremgik hertil af to nyligt udarbejdede instrukser for ”Dokumentation -Sundhedsfaglig journalføring” og ”De 12 sygeplejefaglige problemområder”, at det var Handicapformidlingen, der var ansvarlige for den sundhedsfaglige dokumentation i samarbejde med den sundhedsfaglige teamleder med mindre andet fremgik i forhold til den enkelte borger. Der var ikke en beskrivelse af, hvordan samarbejdet med kommunen skulle være i øvrigt i relation til afklaring af de sygeplejefaglige problemområder og risici.

Vi har på den baggrund lagt til grund, at det generelt er aftalt med kommunerne, at det er Handicapformidlingen, der varetager vurderingerne og dokumentationen heraf.

Vi konstaterede imidlertid, at der alene fremgik sådanne vurderinger i et PDF-dokument i journalen, da journalsystemet ikke var fuldt implementeret. Det blev oplyst, at der var tale om nylige vurderinger, da der som nævnt ikke hidtil havde været praksis for vurdering af disse ved Handicapformidlingen.

Vi konstaterede også, at der i den ene journal manglede en tilstrækkelig beskrivelse af, hvordan problemer med hud og slimhinder kom til udtryk. I en journal manglede beskrivelse af problemer med spytflåd og i en journal manglede beskrivelse af problemer med udskillelse og behov for hjælp.

Da der kunne redegøres for dette under tilsynsbesøget har vi vurderet, at de nævnte fund er udtryk for manglende journalføring, jf. nedenfor under journalføring.

Vi vurderer dog på baggrund af oplysningerne under tilsynsbesøget om, at det var nyt at foretage sygeplejefaglige vurderinger af problemområderne samt den måde vurderingerne var indført på, at der ikke aktuelt er sikret en tilstrækkelig systematisk og løbende vurdering af de for den enkelte patient relevante problemområder.

Vi lægger vægt på, at det ved interview og af instruksen fremgik, at det var Handicapformidlingen, der havde henholdsvis ansvaret for at foretage vurderingerne og dokumentere disse. Vi læger også vægt på, de havde påbegyndt at foretagne vurderinger, men at de var beskrevet på en statisk måde, der ikke gav mulighed for systematiske opdateringer og overblik over aktuelle tilstande og udviklinger i tilstandene.

Det er vores opfattelse, at en systematisk vurdering af disse forhold og dokumentation heraf er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der skal iværksættes.

Det er videre vores opfattelse, at manglende vurdering af relevante sygeplejefaglige problemområder og dokumentation heraf også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem og deraf afledt manglende relevant pleje og behandling af patienten eller forsinkelse heraf.

Vi vurderer samlet herom, at det udgør en betydelig risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne.

Handicapformidlingen har i partshøringssvar til sagen anført, at det er deres opfattelse, at de nu lever op til dette krav, og har samtidig fremsendt instruks for sygeplejefaglige vurderinger og skærmprint af foretagne vurderinger.

Vi anerkender, at behandlingsstedet arbejder med at sikre, at der foretages de nødvendige sygeplejefaglige vurderinger.

Det er dog vores vurdering, at indsendelsen af instruksen og udvalgte eksempler i form af skærmprint af, hvordan de sygeplejefaglige vurderinger er foretaget ikke nødvendigvis er ensbetydende med, at der er i praksis generelt er sikret systematiske sygeplejefaglige vurderinger af patienterne i relevant omfang.

Vi finder således ikke, at de indsendte oplysninger udgør tilstrækkelig dokumentation og grundlag for at ændre vores vurdering.

Overlevering af oplysninger til andre behandlingssteder

Som tidligere nævnt fremgik det ikke klart fx hvordan Handicapformidlingen sikrede, at relevante oplysninger om pleje og behandling samt opfølgning herpå blev givet videre til relevante hjemmepleje, hjemmesygepleje eller andre behandlingssteder løbende.

Vi konstaterede, at der i forhold til en patient var lavet en aftale om, at det var Handicapformidlingen, der aflæste blodsukkermålinger og hjemmesygeplejen, der dispenserede medicin herfor hver 14. dag.

Referencerammen for hvornår patienten skulle have insulin på baggrund af målingerne fremgik af et skema ophængt på væggen og mængden af insulin blev ved hver måling udregnet af handicaphjælperen. Det blev oplyst, at en nær pårørende blev kontaktet, hvis blodsukkeret var for højt, hvorefter den pårørende gav accept af, om der skulle gives insulin og evt. hvor meget.

Det var ikke beskrevet i journalen, hvornår eller hvordan der skulle følges op på disse målinger i forhold til hjemmesygeplejen. 

Handicapformidlingen har anført, at hjemmesygeplejen løbende fører tilsyn hos borger og kontaktes, hvis der sker ændringer i borgers tilstand eller forhold i relation til udførelsen ændrer sig. Dette er ligeledes noteret i journalsystemet under det respektive problemområde.

Vi bemærker, at der ikke kunne fremfindes oplysninger om dette under tilsynsbesøget ligesom der ikke blev redegjort for aftalen, hvorfor vi ikke finder grundlag for at ændre dette fund.

Samme patient havde cirka ti små epileptiske anfald dagligt, som blev observeret af handicaphjælperen, men observationerne blev ikke overleveret til kommunen som aftalt via deres omsorgsjournal. Hjælperen rapporterede alene mundtligt til familien. Handicapformidlingen administrerede medicin for epilepsi til patienten.

Vi har i den forbindelse lagt til grund, at Handicapformidlingen af hjemmesygeplejen havde fået overdraget opgaven med at aflæse blodsukkermålingerne og foretage administration af den af hjemmesygeplejen dispenserede medicin for diabetes og epilepsi samt for at give pn insulin ved behov.

Det følger af autorisationslovens § 17, at autoriserede sundhedspersoner har pligt til at handle med omhu og samvittighedsfuldhed. Det gælder også for de personer, der handler under ansvar af den autoriserede sundhedsperson. Det er vores opfattelse, at der heri også ligger, at der skal ske overlevering af de oplysninger, der er nødvendige for den videre patientbehandling, herunder reaktion på manglende effekt, behov for justering af medicin mv., til de sundhedspersoner eller behandlingssteder, der er involveret i behandlingen af den pågældende.

Vi lægger vægt på, at manglende overlevering af sådanne oplysninger kan medføre forsinkelse i eller manglende tilpasning af en behandling af patienten og dermed føre til under- eller overbehandling af den pågældende.

Vi vurderer på den baggrund, at det har væsentlig betydning for patientsikkerheden, at der sikres en sådan systematisk og løbende overlevering af de nødvendige oplysninger mellem relevante behandlingssteder. 

Medicinhåndtering

Vi konstaterede, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen på behandlingsstedet.

Medicinbeholdningen

Ved gennemgang af medicinbeholdningen konstaterede vi i den ene stikprøve, at holdbarhedsdatoen for fem medicinske cremer og dråber var overskredet. I en anden stikprøve lå der syv løse tabletter i en pose uden label med navn, personnummer samt navn på præparat. Desuden var posen med tabletter fra 2021.

I en stikprøve var aktuel medicin ikke opbevaret adskilt fra ikke-aktuel medicin vedr. laksantia og betnovat creme, som lå hos patienten. Derudover lå nogle naturmedicindråber i medicinkassen, som ikke fremgik af FMK/LMK. I samme stikprøve var medicinen ikke opbevaret korrekt, idet der lå medicin til husdyr i patientens medicinbeholdning.

Der var i alle de nævnte tilfælde tale om medicin, der lå fremme og som kunne have indflydelse på de opgaver, som Handicapformidlingen varetog, herunder administrerede de fx pn-medicin fra beholdningen, hvorfor Handicapformidlingen burde været blevet opmærksomme på og have gjort hjemmesygeplejen opmærksomme på de Handicapformidlingen havde ikke gjort hjemmesygeplejen opmærksomme på ovennævnte mangler.

Det er vores vurdering, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, hvis al den medicin, der er ordineret til patienten, ikke findes i patientens beholdning eller ikke opbevares korrekt, idet dette øger risikoen for, at patienten ikke får den ordinerede medicin eller ikke får det til rette tidspunkt. 

Det er vores opfattelse, at der kan være en risiko for, at patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, hvis det ikke kan sikres, at disse bliver bortskaffet, fordi holdbarhedsdatoen ikke kan kontrolleres. Det kan fx være tilfældet, når tabletterne ikke ligger i deres originale emballage. Behandling med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, rummer en risiko for utilstrækkelig behandling, da produktets virkning kan være ændret eller nedsat, eller virkningen kan være helt fraværende.

Det er vores vurdering, at Handicapformidlingen havde ansvar for at reagere på disse mangler overfor hjemmesygeplejen som led i deres varetagelse af administration af medicin for hjemmesygeplejen til de pågældende patienter.

Instruks for medicinhåndtering

Ved interview blev det oplyst, at hjemmesygeplejen og teamlederen skulle kontaktes ved tvivlsspørgsmål i forhold til medicinhåndtering. Af instruksen for medicinhåndtering fremgik, at teamlederen skulle kontaktes. Det var ikke klart beskrevet, i hvilke tilfælde og hvornår Handicapformidlingen skulle kontakte hjemmesygeplejen med henblik på gensidig information.

Vi vurderer således, at der ikke forelå en tilstrækkelig instruks for medicinhåndtering, samt at instruksen ikke stemte overens med den oplyste praksis.

Handicapformidlingen har ved partshøringssvaret indsendt en revideret instruks.

Vi har gennemgået instruksen og vurderer på den baggrund, at der fortsat er uklare angivelser i instruksen. Det gælder blandt andet for dokumentation af dispensering og administration af pn-medicin, hvor det ikke er klart, om der ved instruksen er sikret journalføring i Handicapformidlingens journal af den administration af pn-medicin, som Handicapformidlingen giver.

Det er vores vurdering, at fraværet af en tilstrækkelig instruks for medicinhåndtering rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukser for medicinhåndtering har til formål at sikre klare ansvarsforhold og arbejdsgange, så det understøtter at der gives den ordinerede medicinske behandling til den enkelte.

Samlet vurdering af medicinhåndteringen

Handicapformidlingen har i partshøringssvar til sagen anført, at de nu har gjort kommunen opmærksom på manglerne vedrørende handelsnavn, holdbarhedsdato, løse tabletter og adskillelse af aktuel medicin fra ikke aktuel medicin.

Handicapformidlingen har desuden i relation til fundene i medicinbeholdningerne anført, at de stiller sig undrende overfor deres ansvar for at reagere på fundene, da de alene administrerer medicinen.

Vi har revurderet disse forhold og ladet nogle fund udgå. For så vidt angår de øvrige fund, som fortsat består, skal vi gøre opmærksom på, at det er en forudsætning for en forsvarlig administration af medicin at de forudgående led i medicinhåndteringen er udført korrekt. Den, der administrerer medicin, skal derfor også reagere på, når der er åbenlyse mangler eller fejl heri, når de også har adgang til og anvender fx pn-medicin fra medicinbeholdningen, som det var tilfældet i de konkrete stikprøver.

Vi vurderer, at fundene er udtryk for en manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2023, som udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Vi har i vurderingen lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering.

Vi har også lagt vægt på, at flere af manglerne relaterer sig til den manglende klarhed i forhold til samarbejdet med andre behandlingssteder, jf. også ovenfor under ’Ansvars-, opgave- og kompetencefordeling og patienternes behov for behandling’.

Journalføring

Vi konstaterede, at der på Handicapformidlingen ikke blev ført journal i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 713 af 12. juni 2024 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9473 af 25. juni 2024 om sygeplejefaglig journalføring.

Systematisk og overskuelig journal

Vi konstaterede ved gennemgang af tre journaler, at de 12 sygeplejefaglige problemområder var vurderet og beskrevet i en PDF-fil, idet HereTask ikke var fuldt implementeret. Notater vedrørende sundhedsfaglige observationer var tilgængelige i den gamle journal. Notaterne i den gamle journal var imidlertid få og sparsomme og den nye praksis var indført sammen med instruksen fra februar 2025. Det var derfor vanskeligt, at vurdere overskuelighed og systematisk i forhold til opfølgning på sundhedsfaglige observationer. Der var tale om journalføring på baggrund af en instruks udfærdiget i februar 2022.

Der forelå endvidere ikke en oversigt over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser i den ene journal, og Handicapformidlingen havde ikke efterspurgt denne fra kommunen, jf. beskrivelsen under sikring af tilstrækkeligt grundlag ovenfor.

Det er vores opfattelse, at journalen skal give et systematisk og fyldestgørende overblik over patientens tilstand, så også personale, der ikke normalt varetager den enkelte patients behandling og pleje, har mulighed for at varetage plejen forsvarligt, ligesom det er nødvendigt for at understøtte kommunikationen med samarbejdspartnere.

Det er vores vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser, da dette danner grundlaget for tilrettelæggelsen og udførelsen af den fortsatte sygeplejefaglige behandling og pleje.

Beskrivelse af aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici

Vi konstaterede, at der i en stikprøve manglede en tydeligere beskrivelse af, hvordan problemer med hud og slimhinder kom til udtryk. I en stikprøve manglede beskrivelse af problemer med spytflåd. I en stikprøve manglede beskrivelse af problemer med udskillelse og behov for hjælp.

Under tilsynet kunne behandlingsstedet redegøre i tilstrækkelig grad for, at der var foretaget vurderinger af de nævnte forhold, der manglede oplysninger om i journalen. Vi har derfor lagt til grund, at der er tale om journalføringsmangler.

Det er vores vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når overvejelser om og vurderinger af, hvilke aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici, den enkelte patient har, ikke journalføres i tilstrækkeligt omfang, da sådanne oplysninger er nødvendige for at understøtte og sikre kontinuitet i den fortsatte pleje og behandling af den enkelte patient.

Aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering

Vi konstaterede, at en patient havde flere daglige epileptiske anfald, som blev observeret af medarbejderen fra Handicapformidlingen, men ikke journalført. Der blev alene givet besked mundtligt til familien herom. Tilsvarende foretog Handicapformidlingen aflæsning af blodsukkermålinger, men disse blev ikke systematisk dokumenteret i journalen.

Vi har umiddelbart lagt til grund, at observation af de epileptiske anfald var en sundhedsfaglig opgave overdraget til handicaphjælperen, henset til at patienten modtog medicin for epilepsi.

Det er vores vurdering, at en korrekt og fyldestgørende dokumentation af disse oplysninger er nødvendigt for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet.

Udarbejdelse og implementering af instruks for journalføring

Vi konstaterede, at der på Handicapformidlingen var en instruks for journalføring, som var udarbejdet i februar 2025.  Af instruksen fremgik, at dokumentationen skal tage udgangspunkt i de 12 sygeplejefaglige problemområder og/eller de forhold der er gældende i den ordning, som handicaphjælperen er i. Der var ikke en nærmere præcisering af ansvar og opgavefordeling mellem Handicapformidlingen og den relevante hjemmesygepleje og hjemmepleje.

Handicapformidlingen har i partshøringssvar til sagen indsendt en revideret instruks for sundhedsfaglig journalføring.

Vi har gennemgået instruksen og de indsendte uddrag fra journaler, men det er blandt andet ikke på den baggrund muligt at konstatere, om der er indført en praksis, hvor Handicapformidlingen sikrer den nødvendige journalføring af den behandling, de varetager, i egen journal. Vi bemærker fx at det fremgår, at indgift af ernæring i sonde skrives i mappe i eget hjem, som indsamles af hjemmesygeplejen. Det er ikke klart, om dette indebærer, at ernæring givet af Handicapformidlingen ikke (også) dokumenteres i deres eget journalsystem. Tilsvarende i forhold til pn-medicin, hvor det fremgår at hjemmesygeplejen kvitterer for dette i deres journal. Hvis der er tale om medicin, som Handicapformidlingen administrerer har Handicapformidlingen også en forpligtelse til at journalføre dette i egen journal, og det fremgår ikke klart, om det vil være tilfældet. Se også bemærkninger til instruksen for medicinhåndtering. Der manglede hertil en nærmere beskrivelse af nødprocedure ved nedbrud af elektronisk journal, idet det kun var beskrevet at handicaphjælperen skulle henvende sig til teamlederen. 

Det er vores vurdering, at fraværet af en tilstrækkelig instruks for journalføring rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet sådanne instrukser har til formål at sikre en ensartet journalføring, der understøtter at journalen kan bruges som et arbejdsredskab og til at sikre kontinuation i behandlingen.

Samlet vurdering vedr. journalføring

Det er vores vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Handicapformidlingen har i partshøringssvar til sagen anført, at de følger systematisk op og evaluerer på kvartalsvise teammøder. De har suppleret med en videobaseret introduktion til journalsystemet og systemet er blevet udviklet yderligere, så de ikke er afhængige af PDF-versionen. Videre er beskrevet arbejdet med mere systematik i journalføringen.

Vi anerkender, at der dermed er gjort tiltag med henblik på at sikre en mere systematisk og tilstrækkelig journalføring. Beskrivelsen heraf og det indsendte materiale, herunder eksempler på journalføringen, udgør dog efter vores vurdering ikke et tilstrækkeligt grundlag for at fastslå, at der nu generelt foretages den nødvendige og relevante journalføring på stedet i praksis.

Handicapformidlingen har i partshøringssvar til sagen også anført, at de møder modstand hos borgere og pårørende i forhold til journalføringen, herunder mulige årsager hertil. Det fremgår blandt andet, at flere ikke ønsker, at Handicapformidlingen blander sig i deres privatliv. Handicapformidlingen udtrykker også ønske om, at vi formulerer klare retningslinjer, som borgere og patientforeninger kan være trygge ved.

Vi skal i den forbindelse gøre opmærksom på, at Handicapformidlingen alene skal foretages journalføring af de sundhedsfaglige opgaver, som Handicapformidlingen varetager. Disse hviler på et informeret samtykke fra enten patienten eller, når det er relevant, fra dennes repræsentant, og vores krav er således ikke udtryk for at Handicapformidlingen skal gå nærmere ind i behandling af patienten end dette. Der skal journalføres de oplysninger, som er nødvendige for varetagelsen af de sundhedsfaglige opgaver.

De nærmere krav til journalføringen er til dels refereret ovenfor og fremgår derudover af den gældende journalføringsbekendtgørelse og den tilhørende vejledning, som vi ligeledes refererer til i denne afgørelse.

Samlet vurdering

Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at de konstaterede fejl og mangler som beskrevet ovenfor samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden ved Handicapformidlingen, Hvalsø.