SCN - Røjlevej, hus 1, Næstved Kommune

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt SCN -Røjlevej hus 1, Næstved kommune, om straks at sikre:

1. forsvarlig medicinhåndtering
2. tilstrækkelig journalføring, herunder implementering af instruks herom
3. udarbejdelse og implementering af tilstrækkelig instruks for akut opstået sygdom

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 9. oktober 2025 et reaktivt udgående tilsyn med SCN -Røjlevej hus 1, Næstved Kommune. Baggrunden for tilsynet var, at  vi havde modtaget en bekymringshenvendelse.  

SCN -Røjlevej er et bosted under Socialpædagogisk Center Næstved (SCN), der er organiseret under Handicap og Psykiatri i Næstved Kommune. Røjlehus består af fire huse (1-2-3-4) og har seks selvstændige lejligheder i hvert hus. Tilsynet er gennemført i hus 1.

Målgruppen er unge voksne fra 18 år med fysiske og/eller psykiske funktionsnedsættelser med stort støttebehov.

Ved tilsynet blev der gennemgået to journaler og foretaget to medicin-gennemgange. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Begrundelse for påbuddet

Medicinhåndtering

Vi konstaterede, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen på behandlingsstedet.

Administration af ikke-dispenserbare lægemidler

Vi konstaterede, at der ved gennemgang af to medicinbeholdninger manglede der i begge en systematisk kvittering for ikke-dispenserbare medicin. Det drejede sig bl.a. om øjendråber og sondeernæring.

Vi vurderer, at det udgør en betydelig risiko for forkert eller mangelfuld medicinering, når der ikke sker dokumentation for administration af ikke-dispenserbare lægemidler, da det derved er usikkert, hvorvidt medicinen er givet og det risikeres, at denne ikke gives eller gives flere gange end ordineret til patienten.

Medicinbeholdning

Ved gennemgang af to medicinbeholdninger konstaterede vi, at der manglede et præparat, laxantia, som var ordineret pn.

Det er vores vurdering, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, hvis al den medicin, der er ordineret til patienten, ikke findes i patientens beholdning eller ikke opbevares korrekt, idet dette øger risikoen for, at patienten ikke får den ordinerede medicin eller ikke får det til rette tidspunkt.  

Mærkning af doseringsæsker og medicinbeholdere

Vi konstaterede, at i begge medicinbeholdninger var der medicinglas og pakker uden patientens navn og personnummer på. Det drejede sig blandt andet om laxantia og vitaminpræparater.

Vi vurderer, at det udgør en væsentlig risiko for fejlmedicinering, hvis doseringsæskerne ikke er mærket korrekt, eller hvis oplysninger på doseringsæskerne ikke stemmer overens med ordinationen og/eller angivelsen på medicinlisten.

Manglende anbrudsdato

Vi konstaterede, at der var noteret en utilstrækkelig anbrudsdato på en mikstur med begrænset holdbarhed efter åbning. Der var blot anført hvilken måned og ikke dato.

Vi vurderer, at der kan være en risiko for, at patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, hvis det ikke sikres, at disse bliver bortskaffet. Behandling med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, rummer en risiko for utilstrækkelig behandling, da produktets virkning kan være ændret eller nedsat, eller virkningen kan være helt fraværende.

Vi vurderer også, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor man ikke kan være sikker på holdbarheden, og dermed virkningen.

Samlet vurdering af medicinhåndteringen

Vi vurderer, at fundene under tilsynet er udtryk for manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2025, hvilket udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Vi har i vurderingen lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering.

Journalføring (sygeplejefaglig)

Vi konstaterede, at der ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 713 af 12. juni 2024 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9473 af 25. juni 2024 om sygeplejefaglig journalføring.

Systematisk og overskuelig journal bl.a. oversigt over sygdomme og funktionsnedsættelser

Vi konstaterede under tilsynet, at i begge stikprøver var alle patientens sygdomme og funktionsnedsættelser ikke nævnt på oversigten. Der var enkelte mangler fx tendens til obstipation og igangværende svampebehandling.

Det er vores opfattelse, at journalen skal give et systematisk og fyldestgørende overblik over patientens tilstand, så også personale, der ikke normalt varetager den enkelte patients behandling og pleje, har mulighed for at varetage plejen forsvarligt, ligesom det er nødvendigt for at understøtte kommunikationen med samarbejdspartnere.

Det er vores vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser, da dette danner grundlaget for tilrettelæggelsen og udførelsen af den fortsatte sygeplejefaglige behandling og pleje.

Beskrivelse af aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici

Vi konstaterede, at i begge stikprøver var aktuelle problemer og risici enten ikke beskrevet eller ikke fyldestgørende beskrevet. Det drejede sig blandt andet om, at funktionsniveauet ikke var beskrevet hos begge patienter, selvom det var markant nedsat.

Bevægeapparatet  manglede uddybning hos en patient med kropslig ustabilitet.

Under problemområdet hud og slimhinder manglede en beskrivelse af allergier, herunder hvordan dette kom til udtryk, og hvordan der skulle gives pn medicin. I en anden stikprøve manglede der en beskrivelse af en patients tendens til rødme og behandling heraf.

Begge patienter havde ikke et verbalt sprog, men der manglede beskrivelse af, hvordan kommunikationen foregik.

Begge patienter havde smertestillende medicin til brug efter behov. Der manglede beskrivelse af den enkelte patients smerter, hvordan disse kom til udtryk, og hvornår det var relevant at give smertestillende medicin.

Begge patienter havde tendens til forstoppelse, og de var både i behandling med fast laxantia og laxantia efter behov. Der manglede en beskrivelse af det vanlige afføringsmønster samt en beskrivelse af, hvornår der skulle gives laxantia pn.

Under tilsynet kunne behandlingsstedet redegøre i tilstrækkelig grad for, at der var foretaget vurderinger af de forhold, der manglede oplysninger om i journalen. Vi har derfor lagt til grund, at der er tale om journalføringsmangler.

Det er vores vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når overvejelser om og vurderinger af, hvilke aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici, den enkelte patient har, ikke journalføres i tilstrækkeligt omfang, da sådanne oplysninger er nødvendige for at understøtte og sikre kontinuitet i den fortsatte pleje og behandling af den enkelte patient.

Aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering

Ved gennemgang af den sundhedsfaglige dokumentation, konstaterede vi, at der var eksempler på manglende beskrivelse af aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering.

Vi konstaterede, at der hos en patient med sonde manglede en beskrivelse af indstikssted samt skift af forbinding. Ligeledes manglede der en tilstrækkelig beskrivelse og kvittering af indgift af vand ved siden af sondeernæringen.

Hos en patient i behandling for svamp manglede der en beskrivelse af den iværksatte behandling samt opfølgning og evaluering herpå.

Det er vores vurdering, at en korrekt og fyldestgørende dokumentation af disse oplysninger er nødvendigt for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet.

Implementering af instruks for journalføring

Vi konstaterede, at der på SCN -Røjlevej hus 1 var en instruks for journalføring, men vurderer på baggrund af ovennævnte fund, at denne ikke var implementeret tilstrækkeligt.

Det er ledelsens ansvar, at der foreligger de nødvendige instrukser, ligesom ledelsen har ansvar for, at instruksen er kendt af personalet og for at påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med instruksen.

På baggrund af de konstaterede fejl og mangler i journalføringen er det vores vurdering, at implementering af instruksen for journalføring er nødvendig på SCN -Røjlevej.

Samlet vurdering vedr. journalføring

Det er vores vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Instrukser

Styrelsen henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser og oplyste, at instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Instrukser sikrer således klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.

Vi konstaterede, at der forelå en instruks for akut opstået sygdom på stedet. Af denne fremgik det, at personalet skulle kontakte sundhedsteamet, hvis de fandt en livløs patient.

Det fremgik ikke af instruksen, at der skulle startes hjertelungeredning og ringes 112, såfremt patienten ikke havde fravalgt genoplivning.

Det er vores vurdering, at en mangelfuld instruks for akut opstået sygdom og utilstrækkelig implementering heraf rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Samlet vurdering

Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at de konstaterede fejl og mangler i medicinhåndteringen, journalføringen, herunder implementering af instruks herom, og mangelfuld instruks for akut opstået sygdom samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.

Vi har i vurderingen lagt vægt på, at beboerne på SCN - Røjlevej, hus 1 er en særlig sårbar patientgruppe.