Plejecenter Kildemosen, Samsø Kommune

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Plejecenter Kildemosen, at sikre:

1. at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå.
2. tilstrækkelig journalføring samt implementering af instruks herom.
3. overlevering af nødvendige oplysninger til andre sundhedspersoner.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 6. marts 2025 et varslet, planlagt tilsyn med Plejecenter Kildemosen. Baggrunden for tilsynet var, at vi havde udvalgt behandlingsstedet ved en tilfældig stikprøve.

Kildemosen er et plejecenter i Samsø Kommune med 36 boliger fordelt i fire huse. Blandt de ansatte er sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, social- og sundhedshjælpere og ufaglærte. På tilsynsdagen var der fem vakante stillinger, som blev dækket af ufaglærte medarbejdere. Kildemosen samarbejder med praktiserende læge, sundheds-og akuthus, hjemmeplejen, hjemmesygeplejen og kommunens forskellige specialister indenfor for eksempel sår og demens.

Tilsynet tog udgangspunkt i målepunkterne for plejeområdet. Målepunkterne er udtryk for de minimumskrav, som vi vurderer, skal efterleves på et sted som Kildemosen for at understøtte, at behandling og pleje sker med den nødvendige omhu og samvittighedsfuldhed.

Ved tilsynet gennemførte vi interview af ledelse og medarbejdere, gennemgik to journaler og medicin for to patienter.

Vi har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Begrundelse

Sygeplejefaglige vurderinger

Styrelsen henviste til vejledning om sygeplejefaglig journalføring, pkt. 5.2., om de 12 sygeplejefaglige problemområder, samt oplyste at på behandlingssteder, hvor der udføres pleje og behandling, og hvor der ikke eller kun i mindre omfang er tilknyttet sundhedsfagligt personale med ansvar for at foretage de sygeplejefaglige vurderinger, har ledelsen ansvaret for at sikre, at de 12 sygeplejefaglige problemområder vurderes, revurderes og opdateres, når det er relevant.

Under tilsynet konstaterede vi, at patienternes funktionsniveau generelt ikke var vurderet. Hos en patient var det under hud og slimhinder beskrevet, at patienten havde flere huller i tænderne og det var svært at hjælpe med tandbørstning. Personalet redegjorde for, at patienten havde været til tandlæge, og ikke havde flere huller. Der kunne imidlertid ikke redegøres for om der var problemer med tandbørstning.

Videre konstaterede vi hos en patient i behandling for forhøjet blodtryk, hvor personalet målte blodtryk en gang om måneden, at der manglede referenceværdier, så personalet kunne reagere på risici.

Hos to patienter med smerteproblematik manglede der en opdateret beskrivelse af problemer og risici. Eksempelvis var en patient udtrappet med et smertestillende præparat i januar 2025, og der manglede nu en aktuel status.

Endvidere manglede der hos en patient i behandling med afføringsmiddel ved behov en beskrivelse af hvilke symptomer, der skulle være hos patienten for at iværksætte behandling.

Hos to patienter med smerteproblematik manglede der plan for opfølgning og evaluering. Eksempelvis var en patient udtrappet med et smertestillende præparat, men der manglede opfølgning på problematikken. Personalet redegjorde for, at patienten havde smerter, men det var ikke observeret om patienten kunne gå daglig tur eller klagede over smerter. Endvidere manglede der aftaler med den behandlingsansvarlige læge om opfølgning.

Videre manglede der hos en patient, hvor personalet målte blodtryk hver måned, en plan med den behandlingsansvarlige læge for opfølgning og evaluering. Denne plan var ikke blevet efterspurgt af personalet og der var ikke eftersøgt referenceværdier på blodtryksmåling.

Hos en kompleks patient med hormonsygdomme var der vægtmåling en gang om måneden. Der manglede dog referenceværdier og aftaler med den behandlingsansvarlige læge om opfølgning.

Ved interview kunne der ikke redegøres fyldestgørende for de ovenstående fund. Vi vurderer derfor, at der er tale om utilstrækkelige vurderinger af de sygeplejefaglige problemområder, planer for pleje og behandling, samt opfølgning og evaluering her på.

Det er vores opfattelse, at vurdering af disse forhold og dokumentation heraf er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der skal iværksættes.

Det er videre vores opfattelse, at manglende vurdering af relevante sygeplejefaglige problemområder og dokumentation heraf også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem og deraf afledt manglende relevant pleje og behandling af patienten eller forsinkelse heraf.

Vi vurderer på denne baggrund, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres opfølgning på sygeplejefaglige observationer.

Journalføring

Vi konstaterede, at der ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 713 af 12. juni 2024 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9473 af 25. juni 2024 om sygeplejefaglig journalføring

Systematisk og overskuelig journal

Vi konstaterede ved en journalgennemgang, at der i oversigten over sygdomme og funktionsnedsættelser manglede beskrivelse af forhøjet blodtryk, smerter og nedsat hørelse.

Hos en anden patient var overblikket over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser præget af resuméer over sygdomsforløb.

Det er vores opfattelse, at journalen skal give et systematisk og fyldestgørende overblik over patientens tilstand, så også personale, der ikke normalt varetager den enkelte patients behandling og pleje, har mulighed for at varetage plejen forsvarligt, ligesom det er nødvendigt for at understøtte kommunikationen med samarbejdspartnere.

Vi vurderer, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser, da dette danner grundlaget for tilrettelæggelsen og udførelsen af den fortsatte sygeplejefaglige behandling og pleje.

Beskrivelse af aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici

Vi konstaterede hos en patient med depression, at der manglede en aktuel og opdateret beskrivelse af problemer og risici. Eksempelvis manglede der beskrivelse af symptomer på forværring. Videre kunne der hos en patient ikke umiddelbart findes aktuel status på søvn og hvile.

Under tilsynet kunne behandlingsstedet redegøre i tilstrækkelig grad for, at der var foretaget vurderinger af de forhold, der manglede oplysninger om i journalen. Vi har derfor lagt til grund, at der er tale om journalføringsmangler.

Vi vurderer, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når overvejelser om og vurderinger af, hvilke aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici, den enkelte patient har, ikke journalføres i tilstrækkeligt omfang, da sådanne oplysninger er nødvendige for at understøtte og sikre kontinuitet i den fortsatte pleje og behandling af den enkelte patient.

Vi er opmærksom på, at det tilstedeværende personale havde et godt kendskab til patienterne og kunne redegøre for den udførte pleje og behandling, men det forhold, at oplysningerne ikke er journalført medfører en risiko i forhold til kontinuiteten i behandlingen og plejen, særligt ved eventuel udskiftning i det personale, der varetager den enkelte patients pleje samt ved eksempelvis nyansættelser.

Implementering af instruks for journalføring

Vi konstaterede, at der på Kildemosen var en instruks for journalføring, men vurderer på baggrund af ovennævnte fund, at denne ikke var implementeret tilstrækkeligt.

De to journaler, vi gennemgik, var ikke ført efter den praksis, som medarbejdere og ledelse redegjorde for ved interviewet. Journalerne fremstod ikke systematiske og entydige, men var ført forskelligt. Derfor var det vanskeligt at danne sig et overblik over patienterne. Endvidere var notaterne svære at fremfinde, da alle observationsnotater lå under samme overskrift. I den elektroniske journal fremgik der ikke en sammenhængende plan for patientens pleje og behandling, så alle medarbejdere kunne fremfinde relevante oplysninger om behandlingen. Samlet set fremstod den sundhedsfaglige dokumentation mangelfuld, fordi journalerne ikke var opdaterede og overskuelige i forhold til patienternes pleje og behandling.

Det er ledelsens ansvar, at der foreligger de nødvendige instrukser, ligesom ledelsen har ansvar for, at instruksen er kendt af personalet og for at påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med instruksen.

På baggrund af de konstaterede fejl og mangler i journalføringen vurderer vi, at implementering af instruksen for journalføring er nødvendig på Kildemosen.

Vi vurderer, at manglende implementering af instruks for journalføring rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Samlet vurdering vedrørende journalføring

Vi vurderer, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Vi vurderer desuden, at utilstrækkelig implementering af instruks for journalføring rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke sikres en ensartet og patientsikker medicinhåndtering. Instrukser har til formål at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Overlevering af nødvendige patientoplysninger

Styrelsen henviste til autorisationslovens § 17 om autoriserede sundhedspersoners pligt til under udøvelsen af deres virksomhed at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Overgange af patienter mellem behandlingssteder indebærer en risiko for patientens sikkerhed, hvis overførslen af informationen vedrørende patienten ikke sikres tilstrækkeligt. Det er derfor vigtigt, at al relevant sundhedsfaglig information videregives ved overførsel og udskrivning af en patient, der aktuelt er i en behandling, som skal videreføres på det modtagende behandlingssted eller hos praktiserende læge. Videregivelsen skal ske under efterlevelse af reglerne om tavshedspligt.

Ved interview om overgange i patientforløb kunne ledelse og personale ikke redegøre for hvordan eksempelvis oplysninger om fravalg af genoplivning ved hjertestop fulgte med patienten ved indlæggelse. Der var ikke en fast praksis for overlevering af aktuelle oplysninger om patientens tilstand, når den behandlingsansvarlige læge havde taget stilling til, at patienten ikke skulle genoplives ved hjertestop. Det giver risiko for at patienten ikke modtager den rette pleje og behandling, når der mangler information i overgange mellem sektorer.

Vi vurderer, at pligten til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed indebærer, at det på et behandlingssted skal sikres, at der videregives de nødvendige helbredsmæssige oplysninger med henblik på at sikre sammenhæng i patientforløbet. Hvis en patient er i aktuel behandling på det tidspunkt, hvor patienten overføres til et andet behandlingssted eller praktiserende læge, er det altså nødvendigt at videregive de oplysninger, der er nødvendige for at kunne videreføre behandlingen.

Vi vurderer videre, at det udgør en betydelig risiko for patientsikkerheden, at der ikke på tilstrækkeligvis er sikret overlevering af nødvendige oplysninger, herunder fravalg af genoplivning ved hjertestop, i forbindelse med overførsel af patienter, der er i et aktuelt behandlingsforløb på tidspunktet herfor.

Samlet vurdering

Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at fejlene og manglerne i relation til sygeplejefaglige vurderinger, journalføring, herunder implementering af instruks herom, samt overgange i patientforløb samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.