Journalføring for paramedicinere og ambulancebehandlere

Patientjournalen fungerer som arbejdsredskab for de involverede sundhedspersoner og har til formål at sikre god og sikker patientbehandling gennem de nødvendige notater. Korrekt journalføring styrker patientsikkerheden gennem deling af observationer om patientens helbred og behandlinger med andre sundhedspersoner, og det at føre journal er derfor en central del af enhver ambulancetur.

Det vigtigste om journalføring

Her på siden bruges ordet patienter om personer, der er i behandling hos en sundhedsperson, uanset om de i det daglige bliver omtalt anderledes, fx som borgere, klienter, beboere, kunder m.v

Du finder her de mest gængse regler og vigtigste principper for journalføring, hvis du vil vide mere, kan du læse vejledningen om journalføring for specifikke autorisationsgrupper.

Den sundhedsfaglige journal

Den sundhedsfaglige journal eller patientjournalen er den samlede dokumentation for en patients behandlinger i sundhedsvæsenet. På de fleste behandlingssteder bliver journalen ført elektronisk, men den kan også blive ført på papir. I journalen skal alle, der udfører sundhedsfaglige opgaver, dokumentere, hvilke opgaver, der er udført og planlagt, og beskrive patienternes tilstand. Den sundhedsfaglige journal skal føres entydigt og struktureret, så det er muligt hurtigt at finde de oplysninger, man skal bruge, fx hvis en anden sundhedsperson beder om oplysninger om observationer af en patient.

Hvad skal journalføres?

På det præhospitale område vil der ofte være tale om korte og enkeltstående patientforløb. Dette gælder uanset, om der er tale om ambulancepersonale, sundhedsfaglige visitatorer eller andet personale, der udfører sundhedsfaglig behandling inden for det præhospitale område. Det er dit skøn som sundhedsperson, hvilke og hvor detaljerede oplysninger der er nødvendige at journalføre. Journalen skal kunne underbygge en sikker overlevering, hvis patienten overleveres til videre behandling.

Alle sundhedsfaglige opgaver rettet mod den enkelte patient skal journalføres.

Sundhedsfaglige opgaver i relation til den præhospitale indsats er eksempelvis:

  • Undersøgelse
  • Diagnosticering
  • Sygdomsbehandling
  • Fødselshjælp

Ren transport skal ikke journalføres

Da det kun er sundhedsfaglige opgaver, der skal journalføres, skal du ikke journalføre D-ture i de tilfælde, hvor de ikke omfatter sundhedsfaglige opgaver.

Hvem skal journalføre?

Du skal føre journal over de sundhedsfaglige opgaver, som du selv udfører. Dette gælder også i tilfælde, hvor ambulancepersonalet er medhjælp til en læge, der er med i bilen. Her skal lægen journalføre sine opgaver, og medhjælpen sine egne opgaver. Man kan aftale at skrive for hinanden, men det er sjældent hensigtsmæssigt.

Den, der overtager en opgave, skal journalføre den

Hvis du udfører en sundhedsfaglig opgave, som du får overdraget fra en anden sundhedsperson, er det dit eget ansvar at føre journal, når du har udført opgaven. Hvis du udfører en opgave, som du har fået overdraget fra en læge, skal du selv journalføre den.

Det kan eksempelvis være tilfældet, når en læge i ambulancen beder dig om at administrere medicin, der er ud over dine kompetencer eller uden for en given instruks.

Når du overdrager en opgave til andre sundhedspersoner fx ved et vagtskifte, er det modtageren af opgaven, der skal journalføre. Det er vigtigt, at det i forbindelse med overdragelsen sker entydig identifikation af modtageren af opgaven enten via regions-ID eller fuldt navn og stillingsbetegnelse. Du er ikke forpligtet til at kontrollere modtagerens journalføring. Dette gælder også, selvom overdragelsen af opgaven sker mundtligt.

Journalføring af råd

Hvis du søger råd om en konkret patientbehandling hos en anden sundhedsperson, skal du journalføre rådet og navnet på den rådgivende sundhedsperson. Det er kun den, der modtager rådet, som har pligt til at journalføre det og navn, titel og/eller initialer på den sundhedsperson, som har givet rådet. Der skal kunne foretages en entydig identifikation på personen. Det gælder også, hvis du ringer til en AMK-læge og får delegeret en opgave. Her er det dig som ambulancebehandler, der skal journalføre delegationen, og hvem du har fået opgaven delegeret af.

Hvor meget skal journalføres?

Skriv det nødvendige for god og sikker behandling. Det er dit faglige skøn og den faglige norm på dit område, der afgør, hvad der er nødvendigt at journalføre

Journalen skal give dig og dine kolleger det samlede overblik over patientens helbred, den planlagte og udførte behandling samt opfølgning på og evaluering af den. Derfor skal du få det væsentlige med, men også sikre dig, at dine journalnotater ikke indeholder irrelevante oplysninger.

Dette skal altid stå i journalen:

  • Patientens navn og personnummer
  • Dato for behandlingen
  • Titel, arbejdssted, og navn, initialer eller anden entydig identifikation af den, der har foretaget behandlingen.

Dette skal journalen indeholde, hvis det er nødvendigt for den aktuelle behandling

  • Tidspunkt for behandlingen
  • Tidspunkt for journalføringen (hvis det ikke er lige efter patientkontakten)
  • Skemaer over observationer kan journalføres som resumé.
  • Oplysninger som patienten selv har meddelt
  • Oplysninger fra eksterne samarbejdspartnere
  • Der kan henvises til lyd- og videooptagelser som bilag, men de kan ikke erstatte skriftlige journalnotater.
  • Den udførte undersøgelse og behandling

Skriv journalnotaterne til dine kollegaer

Hvad ville du gerne selv vide, hvis du skulle overtage patienten? Skriv det, som de næste sundhedspersoner, der skal tilse patienten, har brug for at vide, og skriv det på en måde, så de kan forstå det. Journalen er til for jeres kommunikation om patienten. Derfor er det en god tommelfingerregel, at journalen skal give mening for en anden sundhedsperson.

Husk at:

  • Journalen skal skrives på dansk.
  • Journalen skal være entydig og struktureret.
  • Du må bruge alment kendte fagudtryk på fx latin eller græsk.
  • Du må bruge alment fagligt accepterede forkortelser.
  • Hvis du bruger standardtekster/makroer, skal du tilpasse dem den konkrete patientkontakt.

Skriv journal i forbindelse med behandling

En sundhedsfaglig opgave er først gjort færdig, når den er journalført. Du skal journalføre snarest muligt efter, du har udført en behandling, ellers kan vigtige oplysninger gå tabt, og det kan være til fare for patientsikkerheden. Hvis der kommer en akut opgave i vejen, må du vente, men alle sundhedsfaglige opgaver skal senest være journalført ved arbejdstids ophør.

Ledelsen har ansvaret for, at der kan føres journal.

  • Den daglige administrative ledelse på et behandlingssted/ i den præhospitale indsats har ansvaret for, at der kan føres journal over den behandling, der udføres på stedet. Ledelsens ansvar for journalføringen omfatter:

  • at de ansatte har adgang til at føre journal.
  • at de ansatte er oplært i at føre journal.
  • at det nødvendige udstyr til journalføring er til rådighed.
  • at de ansatte har tid til at føre journal.
  • at journalerne bliver opbevaret forsvarligt i den lovpligtige opbevaringsperiode.
  • at journalen bliver givet videre, fx hvis patienten skifter behandler eller hvis behandlingsstedet skifter ejer eller ophører.

Rettelser og tilføjelser

Du må ikke slette oplysninger fra en patientjournal. Hvis du har lavet en fejl i dit notat, skal du rette den ved at tilføje de rigtige oplysninger. Den oprindelige version skal dog fortsat være tilgængelig. Du skal også notere af hvem og hvornår rettelserne er foretaget. Almindelige slå- og skrivefejl må dog godt ændres, mens du skriver. Kort om journalføring af det informerede samtykke.

Kort om journalføring af det informerede samtykke

Ingen behandling må gives, uden at der er indhentet et informeret samtykke fra patienten eller dennes stedfortræder. Det informerede samtykke skal derfor noteres i patientjournalen. Journalføringen består af to dele: Informationen og samtykket. Informationen skal journalføres i nødvendigt omfang. Samtykket skal altid journalføres, medmindre samtykket er stiltiende. I så fald skal samtykket kun journalføres, hvis det er nødvendigt i den konkrete sammenhæng.

Der er ingen formkrav til, hvordan et informeret samtykke skal formuleres i journalen, men oplysningerne og omfanget af dem skal tilpasses den enkelte behandling og omstændighederne.

Husk at

  • kravet til journalføringen af informationen stiger, jo mere kompleks og indgribende en behandling er, og jo større risiko der er for at udvikle komplikationer og bivirkninger.
  • hvis du bruger standardfraser til at journalføre det informerede samtykke, så tilpas dem altid til den konkrete behandling.

Du kan læse mere om journalføring af det informerede samtykke i vejledningen.

Undtagelser fra journalføringspligten

To situationer er undtaget fra journalføringspligten:

  • Hvis du yder førstehjælp, fordi du tilfældigt er til stede.
  • Hvis du har meldt dig til at behandle patienter ved et arrangement, fx en festival, en spejderlejr, et fodboldstævne eller lignende, og der er tale om at afhjælpe en ukompliceret tilstand, eller du sender patienten videre til andre sundhedspersoner, fx egen læge eller ambulancepersonale.