Tilsynet i 2023 og 2024 med blodfortyndende behandling omfattede en række forskellige behandlingssteder i både primær og sekundær sektor, hvor patienter og borgere er i behandling med blodfortyndende medicin. I forbindelse med tilsynet besøgte Styrelsen for Patientsikkerhed en række sygehusafdelinger, bl.a. hjerteafdelinger, mave-tarm-kirurgiske afsnit og medicinske afdelinger. Tilsynet så også på ambulatorier, der står for kirurgisk screening af patienter forud for operationer, og AK-klinikker, der sætter patienter i behandling med blodfortyndende medicin og følger patienterne.
Tilsynet med blodfortyndende behandling omfattede desuden plejesektoren, hvor plejepersonale på plejecentre og i hjemmepleje og hjemmesygepleje står for at håndtere medicin for borgere i blodfortyndende behandling.
Adgang til nødvendige oplysninger er afgørende for patientsikkerheden
Ved at gennemføre tilsyn på tværs af sygehuse og plejesektor fik vi indblik i, hvordan behandlingsstederne arbejdede sammen om sikre overgange i patientforløb. Vi ved fra bl.a. utilsigtede hændelser, at netop overgange og kommunikation mellem behandlingssteder kan være forbundet med en særlig risiko for patientsikkerheden.
Observationer fra tilsynene pegede på, at der særligt i plejesektoren var udfordringer med at sikre, at de nødvendige oplysninger om patienternes behandling med den blodfortyndende medicin var tilgængelige for det personale, der skulle varetage behandlingen.
Blodfortyndende medicin er et risikosituationslægemiddel
Baggrunden for tilsynet med fokus på blodfortyndende medicin var, at denne type medicin er et såkaldt risikosituationslægemiddel. Det vil sige, at der er kendte risici, som er særlige for netop denne type lægemidler, og som gør, at brister i sikkerheden omkring brug af medicinen kan have alvorlige konsekvenser.
Læs erfaringsopsamlingen om tilsyn med blodfortyndende behandling