.svg)
Der er risiko for alvorlige skader, hvis patienter med vejrtrækningsproblemer ved en fejl får behandling med atmosfærisk luft i stedet for ilt – eller omvendt.
Klog på UTH er et nyhedsbrev med cases inspireret af hændelser fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase.
Patienter, som får atmosfærisk luft, når de har brug for iltbehandling, er i risiko for at udvikle livstruende iltmangel, som i værste fald kan føre til svigt af kroppens organer. Omvendt kan patienter med for eksempel KOL ikke tåle for store mængder ilt.
En patient er indlagt på et hospital med lungebetændelse. Hun har nedsat iltmætning og er derfor ordineret iltbehandling på en næsebrille og CPAP-behandling med faste intervaller. I forbindelse med CPAP-behandlingen flytter sygeplejersken iltslangen til CPAP-systemet. De to udtag i væggen til med henholdsvis ilt og atmosfærisk luft er lige ved siden af hinanden og ligner hinanden. Da behandlingen med CPAP-behandlingen er færdig, tilslutter sygeplejersken ved en fejl iltslangen til atmosfærisk luft i stedet for ilt. Patienten får herefter tiltagende åndenød og hjertebanken og kalder efter hjælp. En sygeplejerske kommer, opdager fejlen og får hurtigt sat ilt-brillen over på ilt.