En patient henvises til CT-scanning af hjertet på mistanke om forkalkning i kranspulsårerne. Patienten får udført CT-scanningen ambulant, og hjertelægen afkræfter betydende åreforkalkning. Herefter afsluttes patientens forløb på hjerteafdelingen. Den medscannede del af lungerne beskrives efterfølgende ved billeddiagnostisk afdeling. Her opdages et bifund i form af et tumorsuspekt infiltrat i venstre lunge. Radiologen beskriver bifundet i CT-beskrivelsen, men ikke i konklusionen. CT-beskrivelsen sendes til henvisende afdeling. Hele beskrivelsen bliver ikke læst, og da bifundet ikke fremgår af konklusionen, og patienten er afsluttet, bliver der ikke handlet på bifundet.
Seks måneder senere henviser egen læge patienten til en CT-scanning af lungerne grundet åndenød og hoste. Her genfindes infiltratet i venstre lunge, som nu er tiltaget i størrelse. Udredning i kræftpakkeforløb konstaterer, at der er tale om en ondartet tumor med spredning til andre organer.