Klog på UTH

Er sonden placeret korrekt?

24-05-2022
Klog på UTH

Der er risiko for alvorlige skader på patienter, hvis en ernæringssonde bliver placeret forkert, - eller hvis ikke det bliver opdaget, at sonden har flyttet sig, efter den er blevet anlagt.

Klog på UTH er et nyhedsbrev med cases inspireret af hændelser fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase. 

Ernæringssonder skal være ordineret af en læge, inden de bliver anlagt. Lægen kan delegere anlæggelsen og kontrollen af placeringen til andre sundhedspersoner. Lægen, der ordinerer, har ansvar for en skriftlig instruks, og at de sundhedspersoner, der delegeres til, har de nødvendige kompetencer til opgaven.

Hvis sonden ved en fejl bliver placeret i lungerne, kan sondemad eller medicin løbe ned i luftvejene, i stedet for i maven, hvilket i værste fald kan være dødeligt.

Case

En mand, med synkebesvær efter en hjerneblødning, kan ikke spise og drikke på normal vis. Han har derfor fået ordineret ernæringssonde, som han får sin mad og medicin igennem. Anlæggelse af sonden har lægen delegeret til sygeplejerskerne på plejehjemmet.

En sygeplejerske anlægger ernæringssonden og kontrollerer, at sonden ligger korrekt i mavesækken. Manden får efterfølgende medicin i sonden. Da manden senere på dagen skal have sondeernæring, hænger sygeplejersken sondeernæringen op, men glemmer at kontrollere sondens placering.

Manden bliver pludselig dårlig med besværet vejrtrækning og en lav iltmætning på 70%. Han bliver akut indlagt på lungemedicinsk afdeling, hvor undersøgelser viser, at sonden har flyttet sig og fejlagtigt ligger i hans lunge. Manden har store mængder ernæring i lungen, rallende vejrtrækning og en livstruende lungebetændelse. 

Vær opmærksom på

Det er vigtigt, at du observerer patienter, der får sonde, og er særligt opmærksom på:

  • at du skal kontrollere, om sonden er placeret korrekt, når den er anlagt, og hver gang inden du bruger den.
  • at, hvis sonden bliver brugt kontinuerligt, bør du kontrollere placeringen tre gange i døgnet.
  • at du skal orientere dig i den instruks, som lægen, der delegerer, har ansvaret for.  

Klog på UTH