En mand, med synkebesvær efter en hjerneblødning, kan ikke spise og drikke på normal vis. Han har derfor fået ordineret ernæringssonde, som han får sin mad og medicin igennem. Anlæggelse af sonden har lægen delegeret til sygeplejerskerne på plejehjemmet.
En sygeplejerske anlægger ernæringssonden og kontrollerer, at sonden ligger korrekt i mavesækken. Manden får efterfølgende medicin i sonden. Da manden senere på dagen skal have sondeernæring, hænger sygeplejersken sondeernæringen op, men glemmer at kontrollere sondens placering.
Manden bliver pludselig dårlig med besværet vejrtrækning og en lav iltmætning på 70%. Han bliver akut indlagt på lungemedicinsk afdeling, hvor undersøgelser viser, at sonden har flyttet sig og fejlagtigt ligger i hans lunge. Manden har store mængder ernæring i lungen, rallende vejrtrækning og en livstruende lungebetændelse.