Styrelsen for Patientsikkerhed har den 30. marts 2026 givet påbud til Sygehjemmeplejen Hjørring Nord, Hjørring Kommune, om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, og implementering af instruks for medicinhåndtering.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Sygehjemmeplejen Hjørring Nord straks at sikre:

• forsvarlig medicinhåndtering, herunder implementering af instruksen herfor.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Vi gennemførte den 5. februar 2026 et varslet, planlagt tilsyn med Sygehjemmeplejen Hjørring Nord, Hjørring Kommune. Baggrunden for tilsynet var, at vi havde udvalgt behandlingsstedet ved en tilfældig stikprøve.

Sygehjemmeplejen Hjørring Nord er en af syv kommunale syge- og hjemmeplejegrupper i Hjørring Kommune. Tilsynet tog udgangspunkt i målepunkterne for Plejeområdet (2026).

Ved tilsynet blev der gennemgået to journaler, som var udvalgt på forhånd og foretaget to medicingennemgange for de samme to udvalgte patienter.

Vi har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Begrundelse for påbuddet

Vi konstaterede, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen på behandlingsstedet.

Medicinliste

Vi konstaterede, at i et enkelt tilfælde var det aktuelle handelsnavn på et præparat ikke opdateret på medicinlisten.

Det er vores vurdering, at det udgør en alvorlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke føres systematisk og ikke sikres opdateret.

Administration af ikke-dispenserbar medicin

I et tilfælde manglede der dokumentation for administration af ikke-dispenserbar medicin over en periode på 10 dage. Behandlingsstedet kunne derudover ikke redegøre for, om medicinen var givet.

Vi vurderer, at det udgør en betydelig risiko for forkert eller mangelfuld medicinering, når der ikke sker dokumentation for administration af ikke-dispenserbare lægemidler, da det derved er usikkert, hvorvidt medicinen er givet og det risikeres, at denne ikke gives eller gives flere gange end ordineret til patienten.

Medicinbeholdning

Ved gennemgang af medicinbeholdningen konstaterede vi ved en patient fund af løse tabletter i en blisterpakning i beholdningen med ikke-aktuel medicin. I en medicingennemgang manglede der anbrudsdato på øjendråber med begrænset holdbarhed efter åbning.

I et tilfælde kunne vi konstatere, at holdbarhedsdatoen på et aktuelt dispenseret præparat mod mavesår var udløbet i september 2025. I et andet tilfælde var der i den ikke-aktuelle beholdning opbevaret tabletter til p.n. brug, som, efter at være taget ud af den originale emballage, havde overskredet holdbarheden.

Det er vores opfattelse, at der kan være en risiko for, at patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, hvis det ikke kan sikres, at disse bliver bortskaffet, når holdbarhedsdatoen er overskredet eller når holdbarhedsdatoen ikke kan kontrolleres. Det kan fx være tilfældet, når tabletterne ikke ligger i deres originale emballage.

Vi vurderer, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der anvendes medicin med overskredet holdbarhed, da der er risiko for, at medicinen ikke virker efter hensigten.

Mærkning af medicinbeholder

Vi konstaterede yderligere, at der i et enkelt tilfælde manglede patientens navn på et håndkøbspræparat.

Vi vurderer, at det udgør en væsentlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinbeholdere ikke er mærket korrekt, da der kan opstå usikkerhed om, hvilken patient medicinen er til.

Implementering af instruks for medicinhåndtering

Vi konstaterede, at der forelå en instruks for medicinhåndtering, men denne var ikke tilstrækkeligt implementeret. Vi konstaterede således, at personalet kunne redegøre for fastlagte arbejdsgange for medicinhåndtering, men ved gennemgang af journaler fremgik der i flere tilfælde ikke dokumentation af ikke-dispenserbar medicin og ved gennemgang af to medicinbeholdninger konstaterede vi, at de fastlagte arbejdsgange for medicinhåndtering ikke blev fulgt.

Det er ledelsens ansvar, at der foreligger de nødvendige instrukser, ligesom ledelsen har ansvar for, at instruksen er kendt af personalet og for at påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med instruksen. 

På baggrund af de mangler, der blev konstateret i medicinhåndteringen og uoverensstemmelse imellem instruks og praksis vurderer vi, at instruksen for medicinhåndtering ikke var implementeret i tilstrækkelig grad.

Vi vurderer, at utilstrækkelig implementering af instruks for medicinhåndtering rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke sikres en ensartet og patientsikker medicinhåndtering. 

Samlet vurdering

Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at fejl i medicinhåndteringen og manglende implementering af instruks for medicinhåndtering udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.

Vi lægger vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering.