Tandlægerne ved havnen

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Tandlægerne ved havnen om

• øjeblikkeligt at indstille den sundhedsfaglige behandling på behandlingsstedets ene klinik (unit 2), som følge af vandkvaliteten. 

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed har vurderet det forsvarligt efter modtagelse af:

• resultatet af nye vandkvalitetstest af unit 2.
• en redegørelse for, hvordan der er handlet på resultatet, hvis det er nødvendigt. 

Ovenstående materiale skal indsendes til styrelsen, når det foreligger. Først når styrelsen har modtaget materialet og vurderet, at det umiddelbart er tilstrækkeligt, kan påbuddet ophæves. Ibrugtagning af uniten må således ikke ske, før styrelsen konkret har meddelt behandlingsstedet, at påbuddet er ophævet igen. 

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 3. juni 2026 et uvarslet, reaktivt tilsyn med Tandlægerne ved Havnen på baggrund af bekymringshenvendelser om brug af medhjælp. 

Tandlægerne ved Havnen er en privatejet tandklinik, som bestod af ejer, som var tandlæge, og en medhjælp.

Tilsynet tog udgangspunkt i målepunkterne for tandområdet. Målepunkterne er udtryk for de minimumskrav, som styrelsen vurderer, skal efterleves på et sted som Tandlægerne ved Havnen for at understøtte, at behandling og pleje sker med den nødvendige omhu og samvittighedsfuldhed.

Vi har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynsbesøget den 12. september 2025, efterfølgende korrespondance med behandlingsstedet om vandkvalitetsprøver og oplysninger om samme emne fremkommet under tilsynsbesøget den 3. juni 2026. 

Begrundelse for påbuddet

Styrelsen for Patientsikkerhed konstaterede under tilsynsbesøget den 12. september 2026, at klinikken for nyligt havde fået foretaget vandkvalitetstest, men ikke havde modtaget resultatet endnu. 

Vi anmodede efterfølgende om resultatetet af vandkvalitetsprøverne, som vi dernæst fik tilsendt den 9. oktober 2025. 

Resultaterne viste kimtal på 2000 cfu/ml på klinik 1 samt kimtal på over 30000 cfu/ml på klinik 2.

Tandlægerne ved Havnen redegjorde for, at der den 23. september 2025 er blevet reinstalleret vandbehandlingsanlæg og begge units er blevet gennemrenset. Endvidere at klinikken skulle vente en periode før nye vandkvalitetstest kunne foretages. 

Vi vejledte på den baggrund om, at det følger af Staten Serum Instituts Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer for tandklinikker (herefter NIR), at Kimtallet i vandet fra dentalunits ikke må være højere end 500 cfu/ml.

Vi gjorde samtidig opmærksom på, at ifølge anbefalingerne i NIR for tandklinikker, kan de to klinikker ikke anvendes, før der er dokumentation for, at grænseværdierne ikke er overskredet. 

Ved tilsynsbesøget den 3. juni 2026 konstaterede vi, at begge units blev anvendt. Vi anmodede om at få fremvist de seneste vandkvalitetsprøver for disse, men klinikken kunne ikke fremfinde disse. 

Vi kontaktede behandlingsstedet den 4. juni 2026 for at få at vide, om resultatet af vandkvalitetsprøverne var fundet. Vi fik oplyst, at der ikke var taget nye vandkvalitetsprøver, men at det var planlagt til at blive foretaget samme dag.

Vi lægger på den baggrund til grund, at der ikke foreligger nye vandkvalitetsprøver, som viser relevante værdier på nuværende tidspunkt. 

Vi henviste i afgørelsen til de Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer om vandkvalitet i dentalunits vandsystemer. Forhøjede mængder bakterier i vandet i dentale units kan udgøre en risiko for infektion hos patienterne, herunder alvorlig legionærsyge ved forhøjede mængder Legionella pneumofila.  

Minimum hver 12. måned skal vandkvaliteten i alle units på behandlingsstedet kontrolleres, herunder at kimtallet i vandet fra dentalunits ikke er højere end 500 cfu pr. ml ved 37°C samt at der ikke kan påvises mere end 100 cfu Legionella pneumophila pr. liter vand fra dentalunits. Hvis vandkvaliteten ikke overholder kravene, skal unittens vandsystemer gennemgås, rengøres og evt. desinficeres med høj koncentration af desinfektionsmiddel, inden der tages ny vandprøve.

Samlet vurdering

Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at den manglende sikring af relevante vandkvalitetsresultater ved Tandlægerne ved Havnens unit 2 udgør kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden. 

Vi vurderer, at det udgør en meget alvorlig risiko for infektion hos patienterne, hvis de behandles på den unit, hvor kimtallet ved seneste dokumenterede vandkvalitetstest er så væsentligt forhøjet, og det ikke er sikret, at vandkvaliteten efterfølgende er på et acceptabelt niveau. 

På den baggrund har vi fundet det nødvendigt at give et påbud om midlertidigt at indstille den sundhedsfaglige behandling på denne unit.

Vi har overvejet, om patientsikkerheden på stedet ville kunne varetages på tilstrækkelig vis uden at der blev givet et påbud om midlertidigt at indstille den sundhedsfaglige virksomhed på den pågældende unit. 

Vi vurderer dog, at et påbud alene med visse sundhedsmæssige krav ikke er tilstrækkeligt.

Vi har hertil lagt vægt på, at det er bekymrende, at behandlingsstedet ikke selv på et tidligere tidspunkt har sikret sig at der blev foretaget og fulgt op på vandkvaliteten, herunder særligt henset til de meget høje værdier, der tidligere er konstateret.